活血定眩汤对后循环缺血性眩晕痰瘀阻窍证患者脑血流动力学及脑干听觉诱发电位的影响

王文文，魏 迪，柏永全，邓乐乐，陈 果

(1.空军军医大学，陕西 西安 710032；2.第四军医大学西京医院，陕西 西安 710000)

后循环缺血好发于老年患者，临床表现复杂多样，其中眩晕是后循环缺血患者的典型表现，在以眩晕为主诉的患者中，罹患后循环缺血疾病的比例高达59.89%[1]。后循环缺血引起的眩晕症状常常反复发作，且发病迅速，患者多同时伴有局灶性的神经功能缺损，若治疗不及时，可诱发脑梗死等严重脑血管事件[2]。目前，西医治疗后循环缺血性眩晕的方法较多，主要包括抗凝、调脂、血管成形术、大动脉狭窄支架置入术以及外科治疗等，虽短期疗效尚可，但疗效之间个体差异性较大，且远期复发率也较高。近年来，中西医结合逐渐成为临床治疗各种疾病的选择。中医学认为，痰瘀是导致眩晕发生的重要因素，痰瘀阻窍是其主要病机。针对此病机，本院选择具有活血化痰、通窍止眩之功效的活血定眩汤治疗循环缺血性眩晕痰瘀阻窍证，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断符合《中国后循环缺血的专家共识》[3]对后循环缺血的规定：①眩晕为主诉症状，可同时伴有耳鸣、头痛、眼球运动障碍、肢体颤动、共济失调等症状和体征；②超声检查提示椎基底动脉闭塞或管腔狭窄；③经颅多普勒检查(TCD)提示椎基底动脉系统供血不足；④旋颈试验为阳性。中医病名和证候分类标准参照《中医内科常见诊疗指南·中医病证部分》[4]，辨证为痰瘀阻窍证：眩晕，头重昏蒙，恶心，胸闷，四肢麻木，肌肤甲错，唇甲发绀，舌质暗，瘀斑，舌苔薄白，脉涩或脉滑。

1.2纳入标准 符合后循环缺血西医诊断标准和中医痰瘀阻窍证标准，患者年龄40～70岁，均签署知情同意书。

1.3排除标准 合并肝、肾等重要脏器功能障碍者，合并严重的原发性疾病者，由脑部肿瘤、脑出血、良性发作性位置性眩晕、前庭神经炎等疾病引起的眩晕者，神经性药物滥用或依赖者，合并认知功能障碍及精神性疾病者。

1.4一般资料 选择第四军医大学西京医院2018年3月—2019年6月收治且符合上述标准的后循环缺血性眩晕痰瘀阻窍证患者84例，将入组患者随机分为2组：观察组42例，男15例，女27例；年龄45～70(58.2±4.3)岁；病程3～14(6.5±0.8)个月；合并高血压17例，高血脂13例，糖尿病12例。对照组42例，男12例，女30例；年龄48～70(58.7±4.4)岁；病程2～13(6.1±1.0)个月；合并高血压19例，高血脂12例，糖尿病11例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究方案经第四军医大学相京医院医学伦理委员会审核通过(KY20194114)。

1.5治疗方法 对照组：盐酸氟桂利嗪胶囊(哈药集团制药总厂，国药准字H19993926，规格：5 mg)口服，5 mg/次，1次/d；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407，规格：10 mg)口服，20 mg/d，1次/d；阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078，规格：100 mg)口服，100 mg/次，1次/d。合并高血压者给予缬沙坦分散片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20051350，规格：40 mg)口服，40 mg/d，1次/d；合并糖尿病者给予降糖治疗。观察组在对照组治疗基础上给予活血定眩汤口服，药物组成：丹参、川芎各20 g，珍珠母、茯苓各15 g，法半夏、石菖蒲、胆南星各12 g，炒白术、橘红各10 g，炙甘草、生姜各6 g。每日1剂，水煎早晚饭后各温服75 mL。2组均以2周为1个疗程，治疗2周后评估治疗效果。

1.6观察指标

1.6.1眩晕情况 分别采用眩晕残障评定量表(DHI)和眩晕评估评分量表(DARS)评估患者治疗前后眩晕情况，其中DHI量表从整体评估患者眩晕主观症状的严重程度，主要包括25个问题，涉及躯体、情绪、功能三大方面，得分越高，表示患者眩晕障碍程度越严重。DARS量表主要包括行走时平衡失调、现有眩晕、定向眩晕及医生和患者角度的总体印象，分数越高，表示患者眩晕程度越严重。

1.6.2血流动力学指标 使用TCD检测患者治疗前后基底动脉、左椎动脉及右椎动脉血流速度。

1.6.3脑干听觉诱发电位(BAEP) 使用肌电图诱发电位仪检测患者治疗前后BAEP指标，具体操作：患者取平卧位，将记录电极连接头顶，参考电极连接耳后乳头，前额电极接地，皮肤电极阻抗保持低于5 kΩ，使用短声刺激一侧耳朵，强度+60 dB，另外一侧耳加以40～50 dB掩蔽，强度维持11.1 Hz，左右各重复检测2～3轮，记录患者各波潜伏期和波间潜伏期。

1.6.4临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]制定的标准评定临床效果。痊愈：临床症状、体征完全消失，脑血流动力学、BAEP基本正常；显效：有轻度头晕目眩和头部昏沉，无自身及景物的晃动感和旋转感，日常生活和工作不受影响，脑血流动力学、BAEP显著改善；有效：头晕目眩及头部昏沉有减轻，仍伴有轻度自身及景物的晃动感和旋转感，日常工作生活受到一定影响，脑血流动力学、BAEP有改善；无效：临床症状、体征及脑血流动力学、BAEP无变化，甚至加重。痊愈+显效+有效=总有效。

1.6.5安全性分析 统计2组治疗期间不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组眩晕评分比较 与治疗前比较，2组治疗后DHI评分和DARS评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组后循环缺血患者治疗前后眩晕评分比较分)

2.22组基底动脉和椎动脉血流速度比较 与治疗前比较，2组治疗后基底动脉、左椎动脉及右椎动脉血流速度均明显加快(P均<0.05)，且观察组均明显快于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组后循环缺血患者治疗前后基底动脉和椎动脉血流速度比较

2.32组BAEP指标比较 与治疗前比较，2组治疗后BAEP潜伏期Ⅰ波、Ⅱ波、Ⅲ波和BAEP波峰潜伏期Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波、Ⅰ～Ⅴ波均明显降低(P均<0.05)，且观察组以上BAEP指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3及表4。

表3 2组后循环缺血患者治疗前后BAEP潜伏期指标比较

表4 2组后循环缺血患者治疗前后BAEP波峰潜伏期指标比较

2.42组治疗后临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组后循环缺血患者治疗2周后临床疗效比较 例(%)

2.52组安全性比较 2组治疗期间均出现轻微嗜睡和腹泻症状，观察组共出现2例，对照组共出现3例，未给予特殊处理，停药后症状自行消失，血尿常规、心电图、肝肾功能均未无异常。

3 讨 论

后循环系统由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，临床又称为椎基底动脉系统，其是前庭神经、前庭神经核、前庭感受器等前庭神经系统的主要血供来源。后循环缺血是指椎基底动脉系统因栓塞、动脉粥样硬化等多种原因导致供血不足而引起的持续性或一过性症状，根据缺血持续时间和缺血程度，可分为小脑梗死、脑干梗死及短暂性脑缺血发作[6]。眩晕是指位置性或运动性错觉引起的空间关系、周围环境在脑皮质中的反应失真，进而产生倾倒、旋转和起伏的错觉[7]。后循环缺血性眩晕的发病机制较复杂，现代医学研究认为其发生主要与动脉粥样硬化和栓子有关[8]。后循环缺血性眩晕西医治疗以抗凝、预防血管痉挛及改善血流动力学为总则。本研究中对照组在抗血小板聚集、降脂、降压、降糖等常规治疗基础上给予盐酸氟桂利嗪胶囊治疗，盐酸氟桂利嗪胶囊是一种选择性钙离子通道拮抗剂，对缺血等病理状态下开放的钙通道具有显著的阻滞作用，被广泛用于眩晕症、偏头痛等脑血管疾病和神经系统病变的治疗中。但临床研究证实，长期服用盐酸氟桂利嗪胶囊易出现疲惫、瞌睡、体重增加、抑郁症等不良反应[9]，故临床在应用该药物时应密切观察患者不良反应情况。

后循环缺血性眩晕归属中医“眩晕”范畴。汉代张仲景研究认为，导致眩晕发生的主要因素为痰饮，后世进一步论证“无痰不作眩”。痰瘀既是眩晕的致病因素，也是眩晕病程进展中的病理产物。患者过多食用肥甘厚味之物，导致脾胃虚弱，水谷精微无力化生，日久形成痰浊，壅滞脉络，致血运失畅，瘀血内生，痰浊、瘀血痹阻脑脉，致脑窍失养，发为眩晕。治疗应重视“痰”“瘀”。活血定眩汤中川芎、丹参共为君药，发挥活血通络、行气止痛之功，气行推动血液流动，血行通畅则痰浊难聚，正中眩晕发病之本；且川芎中有效成分川芎嗪具有抑制血小板聚集、扩血管、对抗动脉粥样硬化等作用[10]，丹参具有抑制血小板聚集、抑制凝血、对抗动脉粥样硬化、调节血脂、保护血脑屏障及缺血性脑损伤的作用[11]。法半夏、石菖蒲、胆南星用作臣药，胆南星、法半夏燥湿化痰，熄风定惊，且半夏具有镇静、镇痛、抗惊厥、抗衰老作用[12]；石菖蒲健脾醒神、化痰开窍，可提高血脑屏障通透性、兴奋中枢神经系统、抑制血小板凝聚[13]。珍珠母、茯苓、炒白术、橘红用作佐药，珍珠母利水通窍、宁心安神，且具有镇静、利尿、调节机体免疫力、抗氧化、保护缺血脑组织的作用[14]；茯苓渗湿利水、定志安神；白术健脾补气、燥湿利水，且可调节水液代谢，抑制血小板聚集[15]；橘红生津化痰。生姜、甘草为使，诸药配伍正中病机。

后循环缺血性眩晕患者在临床上虽然较少出现听力下降，但后循环系统供血障碍能够引起耳蜗微循环变化，椎基底动脉通过各分支向脑干、内耳、小脑等部位供血，当其发生痉挛或狭窄时，耳蜗神经、脑干中枢神经及前庭神经会出现缺血，进而损害听觉传导通路，诱发BAEP异常[16]。BAEP是一项反映脑干受损程度的敏感指标，能够有效反映出各种刺激引起的神经冲动在脑干听觉传导通路上的电活动，并从电生理角度反映出脑干功能状况。BAEP的Ⅰ波产生于耳蜗和听神经的连接部，关系听神经颅外段的电活动；BAEP的Ⅲ波产生于上橄榄核，关系颅内侧核上方的电活动；BAEP的Ⅴ波起源于中脑下丘部处的中央核团，关系外侧丘系上方和下丘脑中央核团的电活动。因此，通过分析各波潜伏期的数据，有助于了解脑干听觉传导功能的异常[17]。

本研究结果显示，治疗后观察组患者DHI评分、DARS评分和BAEP潜伏期及BAEP波峰潜伏期各指标均明显低于对照组，椎基底动脉血流速度较对照组快，治疗总有效率较对照组高，且不良反应轻微。提示活血定眩汤辅助西医治疗能够更好地改善后循环缺血性眩晕患者症状及脑血流动力学，改善脑供血，且安全，但远期疗效有待确定。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。