两例少见纯合突变的儿童Wilson’s病分析及儿童Wilson’s诊断相关文献复习

李 敏

(成都市第五人民医院儿科,成都 611130)

肝豆状核变性(Wilson’s disease,WD)为常染色体隐性遗传病,在儿童时期诊断较困难,儿童患者可以仅出现肝功能异常,严重者出现肝硬化甚至肝功能衰竭,神经精神症状极少出现。WD的诊断基于临床表现及铜蓝蛋白测定、24 h尿铜排出量等代谢指标,并结合ATP7B基因突变位点检测来综合判定。然而,一般医疗机构并不容易进行24 h尿铜测定,铜蓝蛋白测定也受较多因素影响,眼部K-F环(Kayser-Fleischer rings)也多在10岁以后出现,故而儿科以肝功能异常首发就诊的患儿并不容易进行诊断。

鉴于该病及时诊断后进行相应的排铜治疗、低铜饮食可显著改善预后,美国[1]、欧洲相关肝病委员会[2]、印度[3]等国家近年来结合Medline、EMBASE、Cochrane Database等数据库中最新相关研究发布了相应的WD指南,由于儿童期器官发育水平处于动态变化中,上述指南专门针对儿童提出了部分检测指标界定值、以及早期识别的评分系统。ATP7B基因是目前已知唯一的致病基因,但该基因突变位点及类型复杂,且不同人群中发病情况不同,国内报道的突变以外显子8较高,其中R778L突变最常见[4]。综上,基因检测显示ATP7B多数为杂合突变,而纯合突变较少。有必要就儿童WD的诊断(临床特征及基因检测)进行相关指南的分析比较,以达到早期诊断早期治疗的目的,改善该人群的预后及提高生活质量,特此汇报2例少见的纯合突变的儿童Wilson’s病例并进行相关指南的文献复习。

1 病例报告

病例1,女,6岁4月,“转氨酶升高2年”为主诉入院,临床资料特点:反复肝酶增高,无角膜K-F环,丙氨酸氨基转移酶175 U/L,门冬氨酸氨基转移酶277 U/L,血清铜7.84 μmol/L,25羟维生素D 30.99 nmol/L,铜蓝蛋白37 mg/L,尿铜1.82 μmol/L。基因检测结果:ATP7B有一处纯合突变,家系验证该突变来自父母双方,父母均为单杂合携带,患儿chr13:52524252存在c.2621 C>T(p.Ala874Val)。Ferenci评分系统得分8。

病例2,女,13岁,以“腹痛10 d,腹部膨隆伴双下肢水肿5 d”入院。临床资料特点:查体发现角膜K-F环,肝脾大;血清铜8.9 μmol/L,铜蓝蛋白82 mg/L,血色素86 g/L,门冬氨酸氨基转移酶62.9 U/L,丙氨酸氨基转移酶53.88 U/L,25羟维生素D 24.64 nmol/L,24 h尿铜5.42 μmol/L,凝血酶原时间20.3 s,国际标准化比率1.77,纤维蛋白原1.13 s,部分凝血活酶时间53.9 s,凝血酶时间39.4 s,D-二聚体873 ng/ml;腹部CT提示肝硬化;基因检测结果:ATP7B有一处纯合突变:c.892C>T(p.Q298X),对蛋白功能的影响可能较大。父母未做相关基因检测。Ferenci评分系统得分10。

2 讨论

WD的诊断一般依据临床表现、实验室检查及相应分子生物学检测手段等进行综合分析,但儿童首发肝功能异常、并以此为主诉来就诊时,如果没有考虑到WD的可能,未做进一步的检查,则有可能在儿童期遗漏,以致疾病累及到神经系统后才进行诊断及干预,预后较差。WD的世界范围发病率为1/100 000-1/30 000[5],实际情况可能被低估,本病在儿童中并不少见,甘雨等[6]报道了2011-2017年单个儿童肝病中心非病毒性肝病谱分析,结果显示非病毒性肝病患者占同期肝病患者总数的23.3%,以药物性肝损害(31%)最多,其次就是WD(13.7%),有2.9%肝病通过基因检测等各种特殊检查仍无法确诊。

本次报道的病例1学龄期患儿以转氨酶增高2年为主诉入院,病程2年才确诊,正说明了WD在儿童期不易早期诊断。病例2儿童青春期就诊时已出现肝硬化表现,反复凝血功能异常,虽然出现了K-F环,但无步态异常、构音障碍、精神动作困难等表现。因此,对于儿童期肝酶增高者应有一套可行的检测方法来尽早筛查WD,并在儿科医师群体中推广诊断筛查流程,以确保WD患儿及早诊治。

以肝豆状核变性、Wilson’s disease、儿童为检索词在万方数据库、Pubmed等进行检索,万方数据库(中文期刊+学位论文)共检索出97篇相关文献,Pubmed共检索出1 316篇相关文献,进一步筛选出国内外发布的指南共有4篇,汇总比较见表1。

表1 欧洲、美国及印度发布的WD相关指南

美国肝病研究学会(AASLD)于2008年发表的WD诊治指南[1]提及Ferenci评分系统[7]可用于儿童群体WD诊断。Ferenci评分系统主要包括症状(K-F环)、神经系统受累表现或典型的头颅MRI改变、Coombs实验阴性的溶血性贫血、实验室检查(尿铜测定的不同等级)、肝铜含量、血清铜蓝蛋白水平、基因检测,根据上述指标累计得分来推算WD的患病可能。主要推荐意见为:①3-55岁不明原因肝功能异常者应考虑为WD;②任何患有不明原因肝病并伴有神经或神经精神障碍的患者都必须排除WD;③疑似WD者应检查K-F环,K-F环缺失并不排除WD;④血清铜蓝蛋白水平<5 mg/dl作为诊断WD的有力证据,血清铜蓝蛋白在正常范围内不排除诊断;⑤所有考虑WD者应进行基础24 h尿铜排泄,儿童<100 μg(1.6 μmol)/24 h,需要进行青霉胺激发试验;⑥全基因测序进行突变分析是可能的,单倍型分析或已知突变的特异性检测可用于WD患者一级亲属的家庭筛选。

2012年2月份,欧洲肝脏研究学会(EASL)推出该学会的首部肝豆状核变性的诊疗指南[2],其诊断流程图来源于2001年在莱比锡举行第八届WD国际会议发布的Leipzig评分系统。Leipzig评分系统评价指标基本与Ferenci评分系统一致,只有在个别指标的分级略有差异。该指南提出患者检测出K-F环以及血清铜蓝蛋白减少(<0.1 g/L)即可诊断WD,如果无K-F环出现的,需要进行进一步评估。该指南针对儿童群体有几条注意点:①儿童尿铜正常下限为0.64 μmol/d,当无明显临床表现的儿童尿铜含量超过0.64 μmol/d提示为WD;②D-青霉胺试验对诊断儿童WD具有辅助诊断意义,成年人不适宜;③基因检测方面,ATP7B基因有500多种突变,很难直接靠分子遗传学诊断WD,除少数常见突变外,多数患者为复合杂合子突变(2个不同突变位点),中欧主要为p.H1069Q变异,撒丁岛主要为p.-441/-427del,远东主要为p.R778L(c.2333G>T)。

2018年2月欧洲儿童胃肠病、肝病及营养学会(ESPGHAN)发布了专门针对儿童Wilson’s病的意见书[8],指出1岁以上患儿出现无症状的转氨酶升高、肝硬化合并肝脾肿大或者腹水、急性肝衰竭等以肝病为表现者都应排除WD;青少年出现不能解释的认知障碍、精神障碍或者运动障碍需排除WD。该声明提出Ferenci评分表可应用于儿童WD诊断,有较好的敏感性和特异性,Koppikar等[9]发现其敏感性和特异性分别为98.14%和96.59%,在另一项研究[10]中分别为90%和91.6%。与2012年欧洲肝脏研究学会/EASL指南不同之处:①2018年发布的Ferenci评分表对神经精神症状或典型头颅MRI改变的评分分为有、无两种,而2012年分为无、轻度、重度(0、1、2分);②24 h尿铜异常的判定标准不同,2018年发布的24 h尿铜判定标准为>100 μg/24 h;③ATP7B基因突变分析有助于WD的诊断。

印度国家肝脏研究协会(INASL)、印度儿科胃肠病学、肝病学和营养学会(ISPGHAN)以及印度运动障碍学会(MDSI)于2019年1月发布了Wilson’s病指南,2020年部分内容进行了修正[3]。该指南通过全面检索Medline数据并进行研究,给出了诊断相关意见的专家共识,与其他指南不同的是采用了改进的莱比锡评分系统:①血清铜蓝蛋白评分等级分为4个(Ferenci3个等级);②24 h尿铜测定的判定标准依然是3个等级,但每个等级给出具体数值(>100 μg为2分,40-100 μg为1分,<40 μg为0分),而既往其他指南采用的Ferenci评分依据各实验室正常值范围给出3个评分等级(正常值范围为0分,>2倍正常上限者为2分,1-2倍正常上限者为1分,正常者服用青霉胺后>5倍正常上限者为2分);③下调了影像学在诊断中的评分分值(MRI有典型表现由原来2分下调为1分);④增加了家族史的评分(兄弟姐妹死于肝病/神经系统疾病,1分);⑤肝脏组织学活检无特异性,肝铜测定被排除在这个新的评分系统,因其临床中并不容易进行测定;⑥推荐ATP7B基因突变检测作为疑诊WD患者的临床诊断试验。

分子诊断的应用日益广泛,最常见的类型是点突变,其突变位点及类型复杂,多数患者为复合杂合子突变(2个不同突变位点),且存在种族差异。ATP7B基因编码p型ATPase,参与全血浆蛋白合成和铜排泄,是明确的致病基因,中国的发病率高于西方国家[11],根据报道亚洲人最常见突变为p.Arg778Leu[12-14],位于外显子8,突变频率在14%-49%。国内有报道该位点占我国WD患者31.8%,其次为p.Pro992Leu(18.54%)、p.Ilell48Thr(1.8%)以及p.Arg919Gly(1.8%)[15]。另有报道[16]最常见的3种突变类型为p.R778L(c.2333G>T)(38.8%),p.A874V(c.2621C>T)(9.2%),p.P992L(c.2975C>T)(3.0%)。与上述报道不同,本次报道2例亚洲儿童均为纯合突变,有1例家系验证该突变来自父母双方,父母均为单杂合携带,该患儿突变位于外显子区域11,c.2621 C>T(胞嘧啶>胸腺嘧啶),导致氨基酸改变p.Ala874Val(丙氨酸>缬氨酸)。另1例患儿突变点为c.892C>T(胞嘧啶>胸腺嘧啶),导致氨基酸改变p.298X(谷氨酰胺>终止),对蛋白功能的影响可能较大,结合临床表现患儿就诊时已出现肝硬化、出凝血障碍及角膜K-F环,提示神经系统受累,突变位点对患儿脏器功能影响较大。因例数较少,无法进一步分析表型与突变位点的相关性,但有其他研究[15]发现pArg778Leu、pArg919Gly和pThr935Met与表型有一定的相关性,其中pArg778Leu与发病年龄较早、血清铜和铜蓝蛋白水平较低有关。Arg919Gly和pThr935Met均提示较高的铜蓝蛋白水平。如果能有大数据进一步分析两者相关性,则预示基因位点分析可为临床服务,即通过检测基因位点来预测WD的临床表现或严重程度。