医耗联动改革对精神疾病住院患者费用的影响及对策研究

□ 王冰倩 WANG Bing-qian 李秀华 LI Xiu-hua

长期以来，精神心理医疗服务项目价格整体偏低，医务人员劳务技术价值被低估，其成本远大于医疗服务项目价格[1]，无法发挥医疗服务价格调节医疗服务总量与结构、理顺医患关系、优化医疗资源配置的经济杠杆的作用，不利于精神卫生事业的发展。北京市2019 年6 月15 日开始实施的医耗联动综合改革对精神科住院医疗服务项目的价格进行了较大的调整，强调体现医务人员的劳务价值，与改革同步进行的是医保支付方式的改革，将北京市基本医疗保险参保人员精神疾病住院费用由按床日定额付费改为短期住院按项目付费、长期住院按床日定额付费的复合式支付方式，待条件成熟后适时推行疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费方式[2]。本研究基于北京市某三级甲等精神专科医院的住院病案首页数据，分析北京市医耗联动综合改革政策对精神疾病住院患者主要病种医疗费用的影响，探讨改革调整费用结构的成效，旨在为北京市新一轮精神心理类医疗服务价格调整和医保支付方式改革提出相关政策建议，并为精神专科医院的管理提供参考。

资料与方法

1.研究对象。研究选取北京某三级甲等精神专科医院信息系统中2018 年7 月1 日—12 月31 日、2019 年7 月1 日—12 月31 日期间住院患者为研究对象，收集其住院病案首页数据，剔除缺失、不合格的数据后，共收集出院患者病历资料2804 份，资料完整且数据真实准确。采用国际疾病分类ICD-10 对精神病住院患者的出院主要诊断进行疾病分类，如有2 个或2 个以上的诊断以出院第一诊断作为分类标准，精神疾病诊断的编码范围为F00-F99。在2804 位患者中选取累计住院费用占比达到全部病种住院费用80%以上的7 个病种作为研究对象，包括抑郁发作（F32）、精神分裂症（F20）、复发性抑郁障碍（F33）、双相情感障碍（F31）、进食障碍（F50）、酒精引起的精神和行为障碍（F10）和精神障碍（F99），共2232 位患者。

2.统计分析方法。运用SPSS23.0 统计软件对数据进行分析，采用χ2检验比较改革政策实施前后主要病种住院患者的性别、年龄、医疗付费方式差异，对主要病种患者平均住院日和医疗费用的统计描述主要采用均数±标准差的形式，并采用t检验对其改革前后的差异性进行统计学检验，统计分析均采用双侧检验，以p＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结果

1.改革前后主要病种住院患者基本情况。该三级甲等精神专科医院的2018 年7 月1 日—12 月31 日、2019 年7 月1 日—12 月31 日期间的精神疾病主要病种住院患者共包括2232例，其中改革前后病例数分别占48.30%和51.70%。改革前后主要病种住院患者在性别、年龄、医疗付费方式和平均住院日之间差异均无统计学意义，见表1。

表1 改革前后主要病种住院患者基本情况

2.改革前后主要病种住院患者费用及构成。改革前医院主要病种住院患者平均费用为27108.26 元，平均医疗服务费用为13331.33 元，平均检查化验费用为11266.99 元，平均药品费用为2279.70 元，平均卫生材料费用为230.23 元；改革后平均住院费用增长4911.07 元，平均医疗服务费用增长5066.06 元，平均卫生材料费用下降138.76 元，这三项费用的差异均有统计学意义，p＜0.05；而检查化验费用和药品费用的差异没有统计学意义，见表2。

表2 改革前后主要病种住院患者平均费用(元)

对改革前后费用结构情况进行卡方检验，χ2=470.545，p＜0.001，差别有统计学意义，除医疗服务费用所占比例升高外，其余费用所占比重均下降，见表3。

表3 改革前后主要病种住院患者费用结构(%)

3.改革前后各病种费用变化。在选取的7 个病种中，有6 个病种费用在医改后有所增长，其中5 个住院费用的增长有统计学意义，分别是抑郁发作、精神分裂症、复发性抑郁障碍、双相情感障碍和使用酒精引起的精神和行为障碍。以使用酒精引起的精神和行为障碍住院费用的增长幅度最大，达53.82%，仅有精神障碍1 个病种的平均住院费用下降，降幅为21.43%，见表4。住院费用构成中，仅有精神障碍的医疗服务费用在医改后下降，但差异无统计学意义，其余病种医疗服务费用均有不同程度的增长，而且改革前后医疗服务费用差异均有统计学意义；医改前后检查化验费用中，进食障碍和精神障碍的费用下降，使用酒精引起的精神和行为障碍的费用上升，其差异均有统计学意义；在医改前后药品费用的比较中，仅使用酒精引起的精神和行为障碍1 个病种的费用差异有统计学意义；在医改前后卫生材料费用的比较中，仅使用酒精引起的精神和行为障碍1 个病种的卫生材料费用在医改后上升，但差异无统计学意义，其余病种的卫生材料费用医改后均降低，而且除抑郁发作外差异均有统计学意义。

表4 改革前后各主要病种住院患者平均费用(元)

讨论

对医改前后北京某三级甲等精神专科医院前7 个主要病种住院费用的比较分析，得出除精神障碍外其余6 个病种的住院费用均有所增加，有5 个病种的住院费用增长明显，除精神障碍外的病种医疗服务费用均上升，符合医耗联动综合改革提升精神类医疗服务价格、体现医务人员技术劳动价值的医改预期目标。各主要病种耗材费用除使用酒精引起的精神和行为障碍外在改革后均有所下降，住院费用结构持续优化，医院取消药品耗材加成和降低医用设备检查价格减少的收入，通过提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务费用进行补偿，逐步建立科学合理的医疗收入补偿机制，基本实现了腾出空间、理顺医疗服务比价关系的目标。

医耗联动综合改革政策实施后，该精神专科医院在住院医疗收入结构优化方面取得了一些进展，但是从医疗费用构成变化结果可以看出，体现医务人员技术、劳务价值的收费占比仍然偏低，这主要是因为精神心理医疗服务项目价格一直以来处于较低的水平，即使医耗联动综合改革上调了部分精神科项目价格，但上升幅度十分有限，价格补偿率较低，极大地限制医疗质量的提高，不利于医院的长效发展。

理顺医疗服务收费价格，能够增强医院自主经营的造血能力，减少对政府输血的依赖，公立医院改革才可持续[3]，医疗服务价格应在一定范围内随市场供应和需求发生变化，以适应经济发展的规律。因此，该精神专科医院应该继续配合医改，加强药品、医用耗材的合理使用管理，为提高医疗服务技术性收费腾出空间。同时，政府部门应建立医疗服务价格动态调整机制，确保在不增加患者个人负担的同时，合理提升体现医务人员的技术含量、医疗风险和水平的精神科医疗服务项目价格，使其在住院总费用中的比例有所增加，通过价格机制引导提高医疗技术水平，促进精神专科医院良性运行。

医院应该提质增效来优化医院内部管理，借助精细化管理系统，加强药品、耗材、设备、财务等方面的管理运营能力，加强医院成本核算及重点指标的监测，降低大型检查和过高的药品、耗材费用，删减不必要的医疗服务项目，缩短平均住院日，通过提升管理质量提高医院的运营效益。为适应北京市医保支付制度改革和促进医院内涵发展，医院应积极推进临床路径工作，建议选择更多的病种开展临床路径管理，通过标准化诊疗流程逐步降低患者的检查费、材料费、其他费用等可控费用，以应对医保支付方式改革。

医耗联动综合改革政策实施后，虽然一定程度上优化了该精神专科医院的医疗收入结构，但费用结构调整效果依然有限，这主要是因为精神科医疗服务项目收费过低，而现行运行体制下，精神科医疗服务项目价格短期内不会有较大幅度的增长，如何持续驱动医疗服务费用占比的提高是医院管理者应重点关注的问题。

建议医院抓住医耗联动综合改革这一契机，调整费用结构，通过绩效分配手段，引导医务人员开展技术、劳务类项目，体现医务人员的劳务价值，促进医院良性发展。医院管理者应探索建立绩效激励机制，综合考虑各病种对医改政策的敏感程度、病例数增长率、费用增长率、费用构成变化等情况，结合各病种专业特点、同行业标准、学科发展要求等设置不同的激励指标和绩效管理方案，充分调动医务人员工作的积极性，从而提升医院整体医疗服务水平，实现医院整体发展战略目标。