院科两级标准化质量管理体系在医院危化品管理中的应用研究

□ 吕丽华 LV Li-hua 陈美芬 CHEN Mei-fen 孙倩 SUN Qian

危险化学品（简称“危化品”）是指具有易燃、易爆、有毒、有害及腐蚀等特性，对人体、设施、环境会造成伤害或损害的化学品[1]，医院因为医疗需要储存较多的有毒有害危化品，且分布在全院不同科室，如果缺乏规范管理，将会对医院员工、患者的生命安全以及社会稳定造成较大影响。

危化品管理现状及存在的问题

当前我国医院危化品使用及管理过程主要存在以下问题：

1.医院危化品定义模糊，缺乏有效的管理规范指导。不同医院对危化品定义不同，如含氯消毒片、75%酒精等消毒类化学品，可以在网络、超市购买，部分医院按照危化品进行管理，部分医院未进行管理[2]。各医院虽然也按上级主管部门要求制定相应的危化品管理制度，但制度和流程还不规范，可操作性和针对性不强，没有覆盖到危化品管理的各个环节，也未建立有效的约束机制[3]。

2.医院危化品涉及部门广，管理缺乏系统化。医院危化品从购入、使用到废弃，过程涉及采购、储存、使用、监管、处置等多个部门，在药学部、库房、检验科、病理科、临床科室、手术室、废弃物暂存点等10 余个部门流通。而且不同医院归口管理部门也不同，检验科、药学部、保卫处、总务处等都有涉及，但各部门责任界限不清，分工不明，且未形成规范化的闭环管理[4]。

3.接触人员职业防护意识及职业防护设施配备差异大。医院危化品在储存、使用、监管、处置等各个环节，各类接触人员职业防护意识参差不齐，药学部、检验科、病理科等专业人员，有接受危化品职业防护培训的背景，定期体检，重视自身安全。而危化品废弃物处理人员大多是第三方物业公司人员，文化层次低，流动性大，防护意识薄弱。此外，药学部、检验科、病理科在科室建设初期就设置了专用储存场所，配备冲淋、洗眼器等应急处理设施。而其他如临床科室、废弃物处置点等，应急处置设施未配置，或工作人员不会使用设施，导致防护措施落实困难[5]。

基于全面质量管理理论，根据目前危化品使用及管理过程中存在的问题，参照危化品管理相关法律法规、医院等级评审标准等的规定，2019 年4 月开始，我院采取了院科两级标准化管理模式，取得了较好的成效。

方法

1.实施全面质量管理。（1）构建医院质量体系，从医院层面、行政管理视角全面审视医院质量体系构建的完整性，使工作步骤更加条理化、系统化和科学化，建立起具备全方位管理、全过程管理（事前、事中、事后）、全员参与质量改进的质量体系。（2）实施质量管理时，建立发现问题-反馈问题-修正问题循环机制，持续改进医疗质量[6]。

2.构建组织体系

2.1 院级管理组织。成立医院质量与安全管理委员会，由院长担任委员会主任，下设包括设施安全管理委员会在内的18 个分支委员会。设施安全管理委员会主任由分管院领导担任，副主任由保卫科负责人担任，成员包括医务处、护理部、院感科、总务处等职能部门以及药学部、检验科、病理科、放射科、放疗科、手术室、消毒供应中心等重点部门的负责人，保卫科危化品专管员担任委员会秘书，日常管理办公室挂靠保卫科。

2.2 科级管理组织。设立科室质量与安全管理小组，全面负责科室的医疗质量与安全管理工作，组长由科主任担任，组员由护士长、科室医疗护理骨干组成。每个科室的质量与安全管理小组下设危化品专管员1 名，负责科室危化品管理质量改进及科室职工的培训工作。

2.3 各层级职责。委员会发挥决策、协调、指挥作用；医院设施安全管理委员会及保卫科组织制定制度、流程、预案等管理规范，组织开展各科室危化品专管员、新职工等院级培训，定期监管、反馈并督查问题整改情况；使用科室根据制度要求落实张贴标识，配备防护用品，做好出入库登记及每日使用登记，组织科室员工培训及应急演练，开展自查等工作。

图1 医院危化品院科两级管理组织

3.完善制度体系

3.1 规范管理制度、流程。制订危化品安全管理制度和安全操作规程、危化品技术说明书、危化品泄露应急预案、危化品失窃应急预案，为日常存储、使用、管理及意外处置提供标准依据；梳理全院危化品目录清单及全院危化品分布图；明确危化品标识。

3.2 制定标准。制订《危化品管理安全巡查表》，督查内容包括科室是否专人管理、科室库存量记录是否完整、是否规范存放在专用存储柜内、使用危险品专用存储柜的科室是否实行“双人双锁”管理、有无危化品技术说明书（MSDS）、危化品泄露应急处置箱物品是否完好、有无规范贴标签、科室有无培训、演练，科室是否开展自查工作等。

4.规范监管体系。根据制度规范要求，定期开展主管部门督查及科室自查工作。

4.1 院级监管。根据各科室危化品种类及存储量，将全院各科室分为危化品管理重点科室及非重点科室，重点科室包括药学部、检验科、病理科、手术室、消毒供应中心等，其余为非重点科室。根据《危化品管理安全巡查表》，由保卫科负责督查，重点科室每月1 次，非重点科室每季度1 次，每次督查结果均通过办公软件系统反馈至各科室进行整改，每季度在设施安全管理委员会上汇报反馈，督查及整改情况汇编纳入季度《医院质量管理报告》下发各科室。

4.2 科级监管。科室负责人或危化品专管员每月根据《危化品管理安全巡查表》进行自查，针对自查存在的问题及保卫科督查反馈的问题，每月在科室质量与安全管理会议上进行分析，提出持续改进措施并落实整改。

4.3 指标管控。质管处将危化品管理规范率列入保卫科的职能部门的重点监控指标，每月监管，连续3 个月不达标的科室需开展PDCA 项目进行持续改进。

5.落实考核体系

5.1 院部绩效考核。（1）季度考核：危化品管理列入各科室每季度医疗质量与安全管理考评项目，质管处每季度对含危化品管理在内的医疗质量管理情况进行各科排名并落实奖惩，排名在前6 名给予奖励，低于合格线者给予扣罚。（2）年终目标考核：危化品重点管理内容包括危化品标识、是否有危化品技术说明书、危化品使用记录表登记情况、危化品知识培训及应急演练完成情况等纳入科室年终目标考核，每年年初院部与科室签订目标责任书，各科室全年管理质量结果与年终奖发放挂钩。

5.2 科室绩效考核。科室负责人或专管员定期督查危化品管理发现的问题，酌情与个人月绩效挂钩。

成效

1.管理成本降低。危化品品种及存储量明显减少，由原有的128 种减少至80 种，其中重点管控22 种，非重点管控58 种，明显降低了管理成本（附本院危化品目录）。

表1 重点管制危化品目录

2.防护配置到位。全院洗眼器、危化品泄露应急处置箱等防护物资配备率由2019 年3 月的3.48%上升至2020 年2月的100%。医院各科室人员对危化品知识的掌握度较前明显提升，期间未发生泼洒或泄露等不良事件。

3.管理指标提升。全院86 个使用科室的危化品管理规范率由2019 年3 月的8.14%上升至2020 年2 月的94.19%；危化品泄露应急演练完成率均由原来的0%上升至100%。

4.管理成果推广。医院管理项目《Focus-PDCA 提高危化品管理规范率》获2020 年浙江省医院品管大赛佳作奖，全年省内外约8 批次200 余人至我院参观学习后勤管理。

讨论

1.多维度构建标准化质量管理体系，实现全院管理标准化、同质化[7]。建立医院危化品管理的标准化体系，涵盖组织体系、制度体系、监管体系、考核体系四个维度，完善了医院危化品管理的组织架构、制度规范、督查整改及奖惩机制，使危化品管理过程中的决策、控制、执行分工明确，并有章可循、有据可依，实现了全院管理的标准化、同质化。

表2 非重点管制危化品目录

2.院科两级架构实现全员参与质量管理。保卫科作为危化品归口管理部门，在设施安全管理委员会指导下开展危化品管理工作，同时每个科室均设立危化品专管员，形成院科两级管理架构。在管理过程中，保卫科一方面通过委员会获得医院领导层及其他部门的支持，实现多部门合作，另一方面协助各科室建立自我管理的机制[8]，使各科室在严格执行医院规章制度的同时充分发挥内部的质量管理基础作用，从而实现全员参与质量管理。

3.持续改进循环促进管理质量提升。管理部门及管理员督查发现的问题通过办公软件系统、会议、《医院质量管理报告》等途径反馈至科室及个人，责任科室进行讨论分析、制定整改措施并落实，管理部门定期评价整改效果，并将危化品管理质量与科室、个人绩效考核挂钩，从而形成发现问题-反馈问题-整改问题的持续改进循环，实现了危化品院科两级闭环管理及管理质量的持续提升。

我院院科两级标准化质量管理体系在危化品管理中的应用，取得了明显的成效，同时也为其他医院危化品的规范管理提供了很好的借鉴。在管理过程中，我们也发现，保洁等外包公司因人员文化程度低、管理者重视度不够以及绩效落实困难等原因，其危化品的质量管理有待进一步改进。