腹腔镜肝切除术麻醉安全管理及对策探讨

□ 吕华燕 LV Hua-yan 黄晓霞 HUANG Xiao-Xia 胡崇辉 HU Chong-Hui 蓝志坚 LAN Zhi-Jian

腹腔镜肝切除手术的最大风险是患者大出血，2020 版的腹腔镜肝切除术中国专家共识推荐术中使用控制性低中心静脉压（controlled low central venous pressure，CLCVP）技术，以最大限度地减少术中出血量，利于外科医师切肝时处理门管区的动静脉和胆管[1-2]。由于腹腔镜肝切除术手术时间长，术中二氧化碳气腹对机体的呼吸、循环和消化系统有很大的影响，加大了手术麻醉的风险和围术期管理难度。麻醉科医师必须对该类手术的麻醉风险加以了解，在管理上采取有针对性的应对策略，才能在保证手术疗效的同时减少术后并发症。本文结合国内外研究现状及本单位工作经验，从术前访视、术中注意问题、术后处理3 个方面分析探讨腹腔镜肝切除术麻醉安全及管理重点。

重视麻醉前访视，完善术前风险评估机制

麻醉前访视与评估是腹腔镜肝切除术麻醉前准备的必要环节，通过该环节了解患者的病情和伴随疾病，评估手术麻醉的风险，同时完善相关术前准备，尽可能提高患者对应激的耐受力，减少术后并发症，促进病人快速康复。术前应充分了解患者肝脏疾病情况以及拟施行手术的难度，腹腔镜小范围肝切除术已在临床开展多年，存在标准流程，相对难度较小。腹腔镜大范围肝切除术及解剖性肝切除术手术难度较大，创伤大，近几年在临床上亦明显增多。医院应完善腹腔镜肝切除术术前风险评估机制，麻醉医师根据美国麻醉医师协会（ASA）分级对所有患者进行分级，围术期对其进行全身状况、肝脏情况、心脑血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统及泌尿系统等系统评估，综合评估及完善各方面准备后，择期对患者施行麻醉和手术治疗。具体内容见表1。

表1 腹腔镜肝切除术患者麻醉前评估内容

术中麻醉重点关注问题

1.麻醉方法。腹腔镜肝切除术的麻醉选择为气管插管全身麻醉，根据病变范围、患者合并的基础疾病可酌情联合使用硬膜外阻滞或相应节段神经阻滞以减少全身麻醉药物的用量。

2.术中监测。常规监测心电图、血氧饱和度、无创血压及有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量等。全身麻醉机控呼吸期间，常规监测潮气量、气道压力、吸入氧浓度、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）等；如果具备麻醉镇静深度监测条件，强烈建议监测。在实施CLCVP 的过程中，如收缩压低于90mmHg 超过1 分钟，给予静脉注射升压药（麻黄碱5mg 或去氧肾上腺素100μg），当尿量少于20ml·h-1时，用200ml 液体冲击治疗。术前存在高血压及脆弱脑功能情况的，术中血压维持在基础血压的±20%以内。术前存在脆弱脑功能情况的，可以考虑进行脑功能监测，如采用近红外线光谱仪监测患者局部脑氧饱和度（rSO2），术中避免麻醉镇静深度过深。术中定期进行血气分析，具备条件的可以进行血栓弹力图监测了解患者术中凝血功能。

3.术中CLCVP。实施CLCVP 的具体措施包括体位调整（采用反Trendelenburg 体位）、限制性补液减少循环血容量、利尿、扩张容量血管、暂停通气等方法。文献中对于CLCVP 的标准目前尚缺乏一致意见，从2～5mmHg 不等[4]。外科医师从术野清晰度来考虑，希望麻醉医师将CVP 控制越低越好。但CVP 越低，会伴随心脑肾等重要脏器低灌注，增加并发症发生率。而且，不同患者对低CVP 的耐受性不同，老年患者及术前存在脆弱脑、心、肾功能的患者，其耐受性更差。因此，麻醉医师术中控制CVP 不能刻板化，要基于病人的基础状况、术中各项监测指标、术中出血的风险、术野清晰情况，在外科医师切肝时，双方及时沟通，兼顾术野清晰度和组织灌注水平两方面，以降低术后并发症。同时在肝切除结束并完成止血后，提升输液速度快速恢复血容量，保证全身重要脏器的灌注。

4.允许性高碳酸血症的通气策略。腹腔镜肝切除术手术操作复杂，难度大，气腹时间久，麻醉中必然伴随高碳酸血症，为了降低动脉血二氧化碳分压（PaCO2）水平，麻醉医师常常增加潮气量和通气频率，由此导致高气道压通气，但是长时间高气道压通气，容易引起气腹性肺损伤[5]。临床研究显示在腹腔镜手术中应用允许性高碳酸血症通气，即允许血中二氧化碳在一定范围内增高，而不强求其降至正常水平，可以减少气腹性肺损伤，对肺组织有保护作用。目前关于允许性高碳酸血症的允许安全范围尚无明确规定，大部分研究采用PetCO2小于60mmHg 为界限[6]。在运用允许性高碳酸血症时要严密监测PetCO2，同时防止心动过缓，术前给予小剂量阿托品，预防高碳酸血症下手术诱发的迷走反射。

5.术中大出血。术中大出血是腹腔镜肝切除术的最大风险，也是腹腔镜中转开腹的最常见原因之一。切肝时手术野渗血和肝脏相关血管损伤会导致患者大出血。腹腔镜肝切除术中发生大出血直接威胁病人的生命安全、影响患者预后。术中短时间内快速大量失血常可造成循环不稳定，麻醉医师术中应关注切肝时术野情况、出血量和患者的血压脉搏。一旦发现患者术野大出血及循环不稳，及时启动术中大出血应急预案，和手术医师积极沟通出血及止血情况，估计出血量，积极给予输液输血。随着外科技术的不断精进及术中CLCVP 技术的应用，腹腔镜肝切除术术中大出血的发生率在逐年下降，但是我们仍要绷紧这根弦，术前做好备血工作，所有患者均开放外周及中心静脉两路液体。手术麻醉科可定期进行术中大出血应急预案演练、不断规范处理流程。术中大出血是考验外科医师、麻醉医师和手术室护士的团队合作能力的关键时刻，帮助病人度过危险需要外科医师扎实的解剖知识、娴熟的技术、细心大胆的操作，需要麻醉医师敏捷的反应能力、果断的处理决策，也需要手术室护士密切的配合和协调。

6.术中气体栓塞。研究显示气体栓塞在腹腔镜下肝切除术中是高发的，发生率达20～25%[7]。高发的原因为腹腔镜肝切除术中使用的CLCVP 技术致使肝静脉压力下降，切肝过程中容易损伤肝静脉使其残端暴露在腹腔中，气腹压大于肝静脉压力[8]。目前国内腹腔镜手术均采用CO2气腹，小量的气体栓塞，CO2可被机体吸收，其对循环的影响较小。但当气体短时大量入血时，可引起低氧血症、PetCO2骤然变化、低血压、酸中毒，严重者短时间内发生右心衰，甚至心脏骤停。故腹腔镜肝切除术中应对该并发症进行预防并及早发现及早处理：（1）CO2气腹压力不能过高，常用气腹压力为10～12mmHg；（2）术中体动和呛咳会导致腹肌紧张，导致腹内压和气道压突然增加，麻醉中应使用足量的肌松药，防止上述突发情况；（3）保持气道通畅，增加肺顺应性，术中使用允许性高碳酸血症的通气策略，降低气道压；（4）外科医师在处理肝静脉系统时，如遇肝静脉破口应及时封闭破口[1]；（5）术中在通气保持不变情况下，如遇突发低氧血症、PetCO2骤然变化、气道压异常升高，应高度怀疑发生气体栓塞，提醒术者仔细处理肝断面动静脉破口。并通过调节头低左侧卧位、降低气腹压力、升高CVP、从中心静脉导管抽气、改变呼吸参数等排出血液中的气体；对于严重低氧低血压的患者，应提醒外科医师暂停手术操作物理方法压迫肝断面，情况无好转尽早中转开腹。目前推荐术中使用经食管超声心动图（TEE）监测用于诊断气体栓塞，其准确性和灵敏度高[8]。但该方法更多地用于临床科研中，很难作为麻醉中监测普及推广。故临床上术中气体栓塞早期发现更依赖于麻醉医师的严密监测及细致观察。

7.术中注意监测血糖。手术刺激会引起患者术中血糖增高。而术中切肝前行肝门阻断后，肝细胞缺血缺氧会引起肝糖原分解障碍，引起血糖降低。故腹腔镜肝切除术中血糖可能出现剧烈波动。术中应进行血糖监测1 次/1～2 小时[4]。

8.术中注意监测体温，预防低体温。腹腔镜肝切除术一般手术时间较长，容易出现术中低体温。围术期低体温可导致诸多不良结局，如心血管不良事件，伤口感染，增加出血等等。因此术中应常规给予体温监测，采取一些防治措施预防术中低体温，术中维持环境温度不低于21℃，减少术野暴露。所有腹腔冲洗液建议加热至38～40℃后再使用。术中输血输液建议采用加温输液的方法[9]。

术后处理

腹腔镜肝切除术后需常规镇痛，采用病人自控镇痛泵（patient control analgesia，PCA），按需给药，减小背景剂量。建议采用多模式镇痛，联合使用非甾体类抗炎药、局麻药及阿片类药物。我们的经验显示采用PCA 联合切口局部浸润麻醉或肋缘下腹横筋膜平面阻滞可以有效减少病人术后疼痛。注意术后恶心呕吐的预防和治疗，对于恶心呕吐高危的人群可以考虑联合使用两种止吐药物。因为术中采用了控制性低中心静脉压技术，术中存在脏器低灌注的情况，术后注意观察患者心脑肾并发症情况，有异常及早处理，以便安全度过围手术期。

小结

目前，腹腔镜肝切除术数量呈明显增多趋势，由于肝脏解剖的复杂性，腹腔镜肝切除术仍是难度很大的手术。麻醉医师在术前访视要对患者进行全面细致的评估，加强与外科医师的沟通。同时应熟悉手术过程中各个步骤及可能出现的风险，术中对患者进行严密监测。还要求麻醉医师在术后要具备高度的责任心和职业道德，让病人舒适安全的度过围术期。围术期麻醉安全管理在保障手术顺利实施、保证患者安全度过围术期上具有非常重要的地位。