4R 危机管理在肿瘤化疗患者安全管理中的应用与效果分析

□廖闪卫 LIAO Shan-wei 陆璐 LU Lu 朱绿娟 ZHU Lv-juan 朱爱武 ZHU Ai-wu 朱丽娟 ZHU Li-juan

化疗已成为恶性肿瘤患者的主要治疗手段，但由于疾病导致体质虚弱以及化学治疗对患者身心的双重打击，恶性肿瘤化疗患者始终是医疗安全管理中的高风险人群[1]。研究表明，化疗药物外渗、静脉血栓、跌倒/坠床、导管相关性感染等危险因素是恶性肿瘤化疗患者常见的高风险事件[2]，严重影响着患者的预后和康复效果。4R 危机管理理论是美国学者罗伯特·希斯（Robert Heath）提出的一套科学系统的风险防控管理模式，它从危机事件的前、中、后各个维度进行严格、动态、持续的管理，其内容包含了缩减（reduction）、预备（readiness）、反应（response）、恢复（recovery）4 个阶段[3]。目前4R 危机管理模式被应用于新型冠状病毒疫情、跌倒、压疮等个危机事件的防控中，研究表明[4-7]，该理论能有效降低危机事件的发生率和严重等级，提高医疗护理安全质量。本研究将4R 危机管理模式应用于恶性肿瘤化疗患者中，并探讨其效果，旨在为患者安全管理工作提供参考。

研究对象与方法

1.研究对象。纳入2018 年10 月—2020 年9 月我院肿瘤内科收治的445 例经病理确诊并接受化疗的恶性肿瘤患者，按照入院时间顺序，将2018 年10 月—2019 年9 月的219 例住院患者设为对照组，2019 年10 月—2020 年9 月的226 例住院患者设为试验组。对照组患者219 例，其中男107 例，女112 例；年龄25～86（63.17±9.43）岁。试验组患者226 例，其中男116 例，女110 例；年龄27～83（64.14 ±8.86）岁。两组患者在性别、年龄、文化程度、疾病类型、住院天数等方面比较差异无统计学意义（p＞0.05）（详见表1）。

2.干预方法。对照组按常规方案进行安全管理，内容涵盖：落实各项评估，包括跌倒、压疮、自理能力、预防静脉血栓栓塞症等高危因素评估；根据医嘱给予药物治疗，落实各项护理措施，包括病情观察、饮食指导、基础护理和健康教育；根据病情变化协同医生给予对症处理并做好记录。

试验组在对照组基础上开展4R 危机理论指导下的安全管理新模式，包括了缩减、预备、反应和恢复四个阶段。

2.1 缩减阶段。缩减阶段是4R 危机理论的核心内容，包括追溯危机源头，消除安全隐患。（1）组建科室4R 危机管理小组，由护士长和科主任共同担任小组组长，2 名经管医生（主治医师以上职称），4 名责任护士（主管护师以上职称）组成。管理小组负责安全隐患的检查、组织培训、不良事件的应急处理和整改等工作。（2）管理小组通过回顾往年发生的不良事件并查阅相关文献[1，8]，确定肿瘤化疗患者的高危事件包括：药物过敏性休克、跌倒/坠床、化疗药液外渗、输液管路滑脱、深静脉血栓等。高危时段包括：化疗前12 小时、化疗中、化疗后48 小时。高危人群包括：过敏体质者、高龄患者、合并症多者、文化程度低者和社会支持差者。针对以上高危环节，4R 管理小组提出包括完善制度和流程、落实风险评估、加强病情观察与交班等措施。（3）管理层面进一步健全各项工作制度、流程、应急预案。包括患者参与安全核查制度、交接班制度、身份识别制度等；过敏性休克急救流程、化疗药液外渗、输液管路滑脱、跌倒/坠床等紧急预案。（4）利用各项风险评估表识别高风险人群，科学评估。采用Morse 跌倒评分、数字疼痛评分、Caprini 静脉血栓栓塞症评分、Braden 压疮评估、ADL 自理能力评分、危重患者NEWS 早期预警评分量表等评定风险等级，早期识别高风险患者，提前做好预防。各项评估表在患者入院、病情变化、转科、化疗、出院等各个关键环节均都要进行复评，以及时了解患者的风险分值动态。（5）加强病情观察与交班，化疗前、中、后医护人员均应加强病情的观察，准确给予化疗药物抗过敏的预处理，加强各项生命体征监测、药物的不良反应、化疗药液外渗等观察，护理人员做好输液管路（包括PICC、输液港等中心静脉管路）的贴膜固定、日常冲封管的维护，根据患者病情适当给予深静脉血栓的基础预防措施以及皮下注射低分子肝素钠等药物预防，减少高风险事件的发生。严格落实交接班制度，对于高危人群务必全面交接各项生命体征指标、风险评估分值和疾病情况，并做好交接记录。

2.2 预备阶段。此阶段是在危机发生前做更充分的准备，提升应急处置能力。（1）完善高危风险预警机制。实行由责任护士进行一级风险评估，对中、高危风险患者增加护士长、4R 危机小组的三级评估制度，中、高风险患者床头悬挂“高危警示标识”，起到警醒医护人员、患者及家属的作用。（2）从医护人员、患者及家属、保洁工人等3 个方面开展培训，加强科室应对危机事件的能力。①加强医护人员培训与考核，4R 危机管理小组每个月定期召开培训课程，以案例分享、教学查房、情景模拟、病区晨间小讲课等多种形式开展，培训内容包括各项制度、流程、应急预案、风险评估表的学习，学习后进行现场考核，并根据肿瘤化疗疾病的特点编制各项高危事件应急演练剧本，每个月开展1 项高危事件的应急演练，以提高科室医务人员对高风险的预判能力和应对能力。②加强患者及家属的健康宣教，责任护士每日下病房利用宣教手册以及宣教视频，向患者及家属讲解跌倒/坠床、深静脉血栓、输液管路滑脱等各项不良事件的危害和预防措施，邀请患者及家属参与医疗安全管理中，增强患者与家属风险防范意识和自我保护能力。③保洁人员培训：4R 危机管理小组每季度开展1 次科室内保洁人员的培训，利用案例分析等方式向保洁人员讲解预防跌倒的相关注意事项，使其参与到预防跌倒的管理中。（3）开展科室质控护士-护士长-护理部三级安全质量控制。科室质控护士每周常规检查各项风险评估、风险预防措施落实情况。护士长每个月抽查，护理部每个季度进行检查。护士长将各项检查存在问题及时在晨会交班和工作群里进行反馈，开展原因分析，并提出整改措施。

2.3 反应阶段。反应阶段是危机发生时的处理与反应。医护人员动态识别各项不良事件的风险级别，及时发现不良事件并迅速反应，及时启动应急预案处理流程，积极动员制定干预措施，防止继发损害的发生。严格执行不良事件上报制度，实施无惩罚性上报，鼓励及时上报，如实填写不良事件发生的经过，分析其数据结果、查找发生原因，为后续整改提供方向。

2.4 恢复阶段。恢复阶段是危机得到处理后的人员和系统的恢复。人员恢复方面，在不良事件发生后对责任人进行公平和公正的处理，尽量减少不必要的责备和惩罚。系统恢复方面，4R 危机管理小组成员与责任人共同回顾不良事件发生过程，组织当班医护人员与患者进行总结，分析原因，通过头脑风暴或鱼骨图等方法提出整改方案，并对存在问题进行整改、追踪与反馈，促使安全管理水平不断提升。

3.评价方法

3.1 比较两组患者住院期间化疗药液外渗、静脉管路滑脱、跌倒/坠床、深静脉血栓发生率。

3.2 比较两组患者满意度。在出院时发放我院通用的住院患者满意度问卷，问卷包括了医护人员服务态度、操作技能、健康教育和主观感受共4 个维度，20 个条目。总分0～100 分，分为非常满意（100 分），较满意（67～99 分），一般满意（34～66 分），不满意（0～33 分）。得分越高，说明满意程度越高。

4.统计学方法。采用SPSS22.0 进行数据的统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。以p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者的一般资料情况比较。两组患者在性别、年龄、文化程度、住院天数、疾病类型等方面比较差异无统计学意义（p＞0.05），见表1。

表1 患者及住院情况(n，)

表1 患者及住院情况(n，)

2.两组患者不良事件的发生情况比较。试验组患者住院期间化疗药液外渗、静脉管路滑脱、跌倒/坠床、深静脉血栓发生的例数明显低于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05），见表2。

表2 患者不良事件发生情况[n(%)]

3.两组患者满意度比较。试验组患者住院期间的满意度得分明显高于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05），见表3。

表3 患者满意度得分()

表3 患者满意度得分()

讨论

1.4R 危机管理模式可有效减少恶性肿瘤化疗患者的不良事件发生率并保障医疗安全。恶性肿瘤化疗由于患者机体不断受肿瘤细胞侵蚀和化疗药物刺激，身体机能及心理健康等方面均受到不同程度的损害，医疗安全隐患重，临床护理风险较多[8]。4R 危机管理是通过事先评估风险、提前计划危机应对方案、增强相关人员的危机意识和提升其应对能力，从而有效降低风险发生的一种先进的科学管理模式[9]。它包含了缩减、预备、反应和恢复4 个环节，每个环节既相互独立又紧密相关，环环相扣。本研究中，我科4R 危机小组在缩减阶段回顾往年恶性肿瘤化疗患者常发生的不良事件，最终确定肿瘤化疗患者的高危环节，针对高危环节，提出了完善制度和流程、落实风险评估、加强病情观察与交班等措施，从源头上避免和消除危机的产生[10]。预备阶段我科4R 危机小组完善了高危风险预警机制，加强对医护人员、患者及家属、保洁人员等不同层面人员的培养宣教和应急演练，强化科室质控护士-护士长-护理部三级安全质量控制，一定程度提升了医护人员、患者及家属以及保洁人员的危机意识和对危机事件的应急处理能力。反应阶段，要求发生不良事件时，医护人员迅速做出正确判断，及时应对处置，将不良事件严重程度降至最低；恢复阶段，通过人员和系统恢复进行的危机后总结、分析及整改，不断提升医疗安全管理水平。因此，本研究发现，基于4R 危机理论的管理下的试验组患者在化疗药物外渗、静脉输液导管滑脱、跌倒/坠床、深静脉血栓等不良事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。

2.4R 危机管理模式能明显提高恶性肿瘤化疗患者住院满意度，提升就医体验。本研究结果显示，试验组患者的住院满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05），表明4R 危机管理模式能明显提高恶性肿瘤化疗患者的住院满意度，提升就医体验。分析其原因，可能为：①4R 危机管理中对医护人员的专业培训与考核，有效提升了医护人员的危机防范意识，强化了其对风险预防的重视度，同时有效提高了医护人员应对危机事件的应急处置能力，增强了整体专业素质和技术能力，使患者和家属感受到医护团队的专业水平，大大提升了对医护人员的信任度；②在风险管理中，通过对患者及家属详细讲解危机事件的危害和预防措施，耐心解答患者的问题，进行有效的健康教育，同时积极邀请患者及家属参与安全管理，不仅安抚了患者住院时的紧张焦虑情绪，更促使患者由原来不良事件的“受害者”转变为医疗安全工作的“协作者”和“监督者”[11-12]，增强了患者参与安全管理、预防危机事件的信心和依从性，从而有效减少不良事件的发生，因此，住院期间的满意度和就医体验得到大大提升。

综述所述，4R 危机管理模式能够有效减少恶性肿瘤化疗患者的不良事件发生率，提高患者住院满意度。尽管如此，本研究仍存在着以下问题：①安全管理涉及医疗人员众多，各部门协调配合程度还有待提高；②本研究干预对象仅针对恶性肿瘤化疗患者，涉及面较窄，4R 危机管理模式在其他疾病、其他患者群体安全管理中的应用，可成为今后进一步研究的方向。