公立医院绩效考核存在的问题与建议

□ 耿丽丽 GENG Li-li 孙燕楠 SUN Yan-nan

为推进公立医院高质量发展，国家在2019 年发布了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，对三级公立医院开展绩效考核，以加强和完善公立医院管理，引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设，为人民群众提供高质量医疗服务。

公立医院绩效考核导向及考核指标

1.公立医院绩效考核导向。根据文件内容，绩效考核的目的是引导公立医院由规模扩张型转向质量效益型，由粗放的行政化管理模式转向全方位的绩效管理，促进收入分配方式更加科学、更加公平，提高医疗质量和效率，进一步推进公立医院改革。可见，公立医院绩效考核的方向在于引导公立医院明确功能定位和管理模式，合理配置医疗资源，落实公益性，提高医务人员的积极性，提高医疗服务质量和效率，为患者提供优质的诊疗服务[1]。绩效考核一方面能够促使公立医院改革政策切实落地，另一方面考核结果也将成为财政投入、医保政策调整、发展规划的重要依据。

2.公立医院绩效考核考核指标。三级公立医院绩效考核体系由医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价4 个一级指标构成，具体细分了14 个二级指标和55 个三级指标。其中定量指标50 个，定性指标5 个。指标导向除国家直接监测比较外，还有逐步提高、逐步降低和逐步完善三个方面。其中医疗质量和持续发展维度主要为逐步提高导向，运营效率维度主要为逐步降低导向。三级公立医院绩效考核指标体系见表1。

表1 三级公立医院绩效考核指标

2.1 医疗质量指标，反映医院诊疗能力的标准。医疗质量是医疗机构的工作质量，在公立医院绩效考核体系中，医疗质量考核指标共24 个，在全部55 个指标中占了近一半的数量，可见地位之重。医疗质量是价值医疗的核心，医院要充分了解患者的就医需求，重视患者的医疗效果和就医感受。通过考核门诊与出院人次比例、出院患者手术占比、出院患者四级手术比例等，引导公立医院把功能定位于危急重症、疑难杂症，提高医疗水平；通过关注手术患者并发症的发生比例、Ⅰ类切口手术部位感染率等，考核医院的质量安全。医疗质量指标有助于医院合理确定功能定位，保证医疗质量和医疗安全，并不断完善患者就诊流程，提升患者的就医体验[2]。

2.2 运营效率指标，体现医院资源配置的水平。运营效率反映了医院合理配置资源的能力，是公立医院加强内部管理、实现精细化管理的关键。通过关注资产资源效率、收支结构等指标，考核三级公立医院运营状况和资产结构是否合理；通过关注次均费用增幅、医疗收入变化等指标，考核公立医院医疗费用控制及合理用药等，减少非必要检查项目，降低患者的就医成本。运营效率考核指标有助于医院制定精细化病种管理策略，控制医疗服务成本，提高医院的科学化管理能力。

2.3 持续发展指标，反映医院健康持续运营的能力。持续发展指标是反映医院人才结构、创新发展状况等全过程的指标。通过关注医务人员构成、医护比等考核医院员工队伍的稳定性；通过考核科研成果临床转化情况、技术应用指标考核医院创新发展能力；通过考核信用评价等级反映医院的信用建设程度。持续发展指标可以引导公立医院关注人才培养计划，注重科研成果转化，培养医院持续运营能力。

2.4 满意度评价，提高医务人员积极性和患者满意度。满意度指标主要有患者满意度和医务人员满意度两方面。医患关系是开展诊疗服务过程中最关键的关系，对患者满意度进行考核可以提醒公立医院要时刻以患者需求为中心，提供更便捷、周到的服务，不断优化就医环境和流程，提高患者满意度；医务人员满意程度是医疗服务质量的重要保证，医院要利用合理的绩效考核体系，奖优罚劣、优绩优酬，保证公平性。满意度指标可调动医务人员提供诊疗服务的积极性，促使其提供更加高质量的医疗服务，提高患者的获得感。

三级公立医院绩效考核目前存在的问题

绩效考核是一把双刃剑，科学、有效的考核体系不仅可以提高医疗质量和工作效率，还能激发医务人员的工作积极性，充分发挥自身潜能。反过来，不合理、落后的考核体系不仅容易挫伤医务人员的工作热情，还可能降低医疗资源的使用效率，不利于医院的持续发展。通过对照公立医院绩效考核这面镜子，目前三级公立医院绩效考核主要存在以下几个问题。

1.病案首页考核重视不够。公立医院绩效考核文件要求，全国三级公立医院的医院质量监测系统要直接对接出院患者病案首页数据，电子病案录入准确性对考核结果有直接影响。根据《国家卫生健康委办公厅关于印发2021 年国家医疗质量安全改进目标的通知》，2021 年国家医疗质量安全改进目标之一是“提高病案首页主要诊断编码正确率”。病案首页是患者信息最集中的部分，是患者信息的真实资料。但是，一些三级公立医院病案首页数据的完整性和准确性仍然存在很大欠缺，如漏填基本情况、出院诊断填写含糊、病历书写不规范等。同时，绩效管理中对病案首页的考核指标权重设置较低，不能引起医务人员的充分重视。

2.合理用药管控力度不足。公立医院绩效考核中合理用药指标共有6 个，包括点评处方在处方总数中占比、抗菌药物使用强度（DDDs）、门诊患者基本药物处方比例等。但是，目前我国很多三级公立医院仅仅依靠药占比指标对临床用药情况进行考核，指标单一，不能全面反映临床科室合理用药现状。

3.考核指标权重设置不合理。三级公立医院要根据国家政策和医院功能定位合理设置绩效考核指标，指标的权重设置反映了医院的导向。目前，考核指标权重设置不合理主要体现在两个方面：一是过多强调部分经济指标，导致错误的考核导向。例如，部分医院将医疗收入列入考核指标，设置较大权重，导致医院过分追求经济利益，开大处方、大检查，偏离了公益性的功能定位。二是忽视了部分考核指标的重要性。例如，忽视了对次均费用增幅的考核，导致次均费用增幅过快，加重了患者的看病负担，进一步加深了医患矛盾；考核指标只简单关注了工作量，未设置能够体现医疗质量和工作强度的细化指标及权重，不能全面、合理地反映真实绩效水平。

4.信息化水平亟待提高。高水平的信息化是公立医院开展绩效考核的基础，三级公立医院绩效考核的55 个指标，涉及范围广，准确程度要求高，需要一套先进的信息系统做保障。然而，部分公立医院信息化水平落后，缺乏统一的数据平台，各系统间不能做到资源共享，数据口径不一致；大量的指标数据需要人工进行填报、统计、核算，不仅效率低下而且容易出错，极大影响了绩效考核的水平。

完善三级公立医院绩效考核的建议

1.加大对病案首页填写质量的考核。完善绩效考核系统，加入病案首页填写质量考核指标。定期开展病案首页质量管理相关培训，提高医务人员病案首页填写能力，使病案首页信息填写的准确度和完整度进一步提升；加大病案首页考核权重，明确各临床科室病案首页填写的相关规定，包括是否完整、准确，手术操作编码、疾病分类编码等是否遵循国家要求等，提高医务人员的重视程度。

2.加强合理用药的管控力度。在公立医院绩效考核体系中，与药品使用管理的相关指标共10 个，其中3 个为国家监控指标。三级公立医院应逐项参照绩效考核标准，加强医院的药品管理制度。完善合理用药考核指标，将药占比、处方点评、药品全流程管理、辅助用药收入占比等全面纳入考核体系，加强国家基本药物采购与使用、强化处方点评、抗生素使用强度的管控力度；分析药品使用的成本效益，选择有效、经济的治疗方案，将有限的药物资源实现最大程度的疗效改善，减少患者的就医成本[3]。

3.合理设置指标权重，明确医院导向。考核指标的权重体现了医院的导向，对员工的诊疗行为有着重大影响。《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》指出，各省份要结合各自的社会发展水平，指标和权重的设置要考虑各医疗机构的不同情况，使考核更有针对性。同样，各医院也要根据医改要求、医院的发展方向，合理分配考核指标的权重。考核权重的设置主要采用专家咨询法，即可以邀请医疗健康行政部门、高校、医院各部门等相关领域的专家，经过多次研讨、反复修订后确定，同时随着医改的深入不断进行调整。例如，按照《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》文件中“两个允许”的要求，要逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务性收入在总医疗收入中的考核权重，可以在考核体系中加大“医疗收入中医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）的比例”考核比重；为适应北京市2017 年取消药品加成、2019 年实行医耗联动改革的要求，考核体系中可加大药占比、耗占比等指标的考核权重。

4.重视信息化系统建设水平和进度。随着国家医改的深入，三级公立医院绩效考核系统也将更加精细、更加智能[4]。公立医院绩效考核涉及的指标数量多、范围大，必须有强有力的信息系统作保障。国家卫健委已将信息化水平纳入了公立医院绩效考核系统，在医疗质量指标部分，明确加入了关于电子病历应用功能水平分级的考核。公立医院各信息系统间的联通共享水平直接影响着全院运营管理工作的效率[5]。各公立医院必须把提高信息化水平提高到重要地位，以现有信息系统历史数据作为数据源，加强整体运营管理信息系统的建设，打破各系统间的孤岛，实现人、财、物、事的全过程管理。全院大数据库的建立，能够为进一步提高绩效考核工作的精细化、信息化提供有效支撑；同时绩效考核结果可以有效监控临床诊疗行为，帮助管理层发现医院运营管理过程中的薄弱环节，及时采取改进措施。

结语

科学可行的绩效考核是公立医院落实功能定位、提高诊疗水平和工作效率的助推剂，是建设现代医院管理制度的重要工具。开展三级公立医院绩效考核工作，将有助于各医院发现绩效考核方案中存在的问题和薄弱环节，不断完善绩效考核内容和流程。各医院应该在公立医院绩效考核的指导和监督下，不断优化绩效考核体系，加强业财融合，充分调动员工的积极性，实现更精细化的运营管理。