超声、CT血管造影对颈动脉狭窄患者颈动脉粥样硬化斑块数量、分布、性质及颈动脉狭窄程度的评估价值

朱慧萍，辛剑锋

1.福建省莆田高新医院超声科，福建莆田 351100；2.福建省莆田学院附属医院医学影像科，福建莆田 351100

颈动脉狭窄通常是因为颈动脉粥样硬化斑块形成，斑块不断增大致管腔逐渐狭窄，狭窄越严重发生脑血管疾病的风险也越高，因此需要采取合适的手段对动脉粥样硬化斑块情况进行监测，从而进行相应干预治疗，以降低脑血管疾病发生风险。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作为检测颈动脉狭窄的金标准，但其因属于有创操作不作为首选方案[1]，超声可通过分析血流速度以及斑块回声特征等内容明确颈动脉狭窄情况，但存在角度限制，无法广泛操作，且当血流速度变化不明显时不易检出，对颈动脉狭窄程度的评估受限[2]。CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）具有高空间分辨率和密度分辨率，且能大范围容积扫描，并可区分颈动脉斑块的性质和测定颈动脉狭窄情况，或许较超声检测颈动脉狭窄情况具有更高的准确性[3]。基于此，该文便利选取该院2018年6月—2020年12月期间收治的86例颈动脉狭窄患者作为研究对象，就超声、CT血管造影对颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄程度的评估价值进行探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者及家属签署知情同意书及医院伦理委员会批准，便利选取该院收治的86例颈动脉狭窄患者作为研究对象，男45例，女41例；年龄50～80岁，平均年龄（65.43±10.72）岁；糖尿病24例，高血压36例，高血脂26例。纳入标准：符合颈动脉狭窄诊断标准[4]，无心脑血管史。排除标准：不配合进行研究的患者。

1.2 方法

超声检查：选择彩色多普勒诊断仪（GE LOGIQ E9），患者取仰卧位，头后仰，充分暴露颈部，必要时肩部垫枕，探头频率6～15 MHz，将探头置于颈部，沿胸锁乳突肌前/后缘向上扫描，选择横切以及纵切二维图像观察颈外动脉（ECA）、颈内动脉（ICA），对颈内动脉至颈总动脉的颅外段进行横轴与纵轴扫查，观察颈部血管走行、血流充盈情况，检测颈动脉管内是否存在斑块，确定斑块的位置、大小、形态结构、回声强度、内部回声分布信息。斑块性质评价标准：斑块回声较血管壁低、表面有连续回声轮廓、后方无声影为软斑块；斑块内部回声不均匀，斑块内有两种以上不同强度回声为混合斑块；斑块内纤维化、钙化，斑块回声和血管壁回声接近，后方伴声影为钙化斑块[5]。

CTA检查：选用西门子SOMATOM Flash DSCT，患者取平卧位，固定头部，充分暴露颈部，使用头颈部CTA双能量扫描方案(80 kv+140 kv)，配合CARE Dose4D自动管电流技术，使用团注追踪方案触发增强扫描，触发阈值100 HU，扫描过程中共注射80 mL碘海醇造影剂（国药准字H20063128）+30 mL生理盐水，扫描范围为主动脉弓至双眼水平，图像重建使用迭代算法SAFIRE技术，迭代能级Strength为4，卷积核为30f，重建层厚1.0 mm，重建增量0.7 mm，将重建后横断图像数据传至西门子Syngo.via后处理工作站，Syngo.via版本号为VB20A_HF06，工作站内选用CT神经血管工作流进行后处理，观察血管病变情况、最狭窄处直径、远端正常动脉直径，记录斑块部位、数量，依据CT值对斑块性质进行分类。斑块性质评价标准：CT值＜60 Hu为软斑块；60≤CT值≤130 Hu为混合斑块；CT值＞130 Hu为钙化斑块[6]。

超声和CTA狭窄程度评价标准：狭窄率=（1-最狭窄处直径/远端正常动脉直径）×100%，狭窄率＜50%为轻度狭窄；狭窄率为50%～69%为中度狭窄；狭窄率为70%～99%为重度狭窄；狭窄率为100%为闭塞[7]。

1.3 观察指标

以DSA为金标准，分析超声、CTA与MRI诊断颈动脉狭窄程度与DSA诊断结果的一致性，以及超声和CTA在不同部位对不同性质斑块数量以及总数量的检出情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义，超声、CTA与DSA检测结果诊断一致性采用Kappa检验。

2 结果

2.1 超声和DSA检测颈动脉狭窄程度比较

超声和DSA检测颈动脉狭窄程度一致性Kappa值为0.594。见表1。

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2.2 CTA和DSA检测颈动脉狭窄程度比较

CTA和DSA检测颈动脉狭窄程度一致性Kappa值为0.713。见表2。

表2 CTA和DSA检测颈动脉狭窄程度比较

2.3 超声和CTA检测斑块分布和性质比较

CTA在ICA上检出斑块总数量多于超声，检出各类型斑块数量多于超声，差异有统计学意义（P＜0.05），在ECA上CTA和超声检出斑块总数量以及各类型斑块检出数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 超声和CTA检测斑块分布和性质比较[n(%)]

2.4 案例分析

图1 、图2为某男性患者术前图像资料，61岁。图1为头颈部CTA图像，表现为左侧颈总动脉末端-颈内动脉起始部内斑片状粥样斑块伴弧形钙化斑块，局部管腔中度狭窄（面积A狭窄约达84%，直径D狭窄约达60%）。图2为颈部血管超声图像，通过超声可以观察到左侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，左侧颈总动脉末端至颈内动脉起始部重度狭窄（狭窄率约75%）。图3为左侧颈动脉支架置入术后超声图像，CDFI示：左侧颈总动脉末端至颈内动脉起始部支架处血流通畅，流速稍增快。

图1 头颈部CTA图像

图2 颈部血管超声图像

图3左侧颈动脉支架置入术后超声图像

图4 、图5为某男性患者术前图像资料，60岁。图4为颈部血管超声图像，通过超声可以观察到右侧颈动脉粥样硬化伴颈内动脉斑块形成，CDFI示：斑块处血流充盈缺损。图5为狭窄处血流尚通畅，血流束变细，血流色彩明亮，流速增快，收缩期最大流速约393 cm/s。图6为头颈部CTA图像，表现为右侧颈内动脉近段粥样-钙化混合斑块，局部管腔重度狭窄（面积A狭窄约97%，直径D狭窄约达82%），远端血管显影尚可。

图4 颈部血管超声图像

图5 颈部狭窄血管超声图像

图6 头颈部CTA图像

3 讨论

由于长时间高血压、糖尿病性血管病变或毒素、血管活性物质等长期反复作用，最终形成不同程度及性质的斑块，颈动脉的狭窄程度与脑血管疾病的发生风险呈正相关，所以准确评估颈动脉斑块性质以及血管狭窄程度，对预防脑血管疾病的发生有关键作用[7]。DSA是检查血管狭窄的金标准，但其作为有创操作限制了在临床的应用，临床常通过超声根据斑块形态以及回声特征对粥样硬化斑块情况进行评估，但其空间分辨率较低，对ICA上的斑块显示和斑块数量检出能力有限[8]。CTA为无创性血管造影检查，具有高空间分辨率和密度分辨率，对颈动脉狭窄患者斑块软硬情况有较高的辨别能力，且CT螺旋扫描无超声探查角度差别，以期能减少对斑块检测的遗漏，提高斑块检出能力[9]。

动脉粥样硬化早期颈动脉内膜-中膜厚度增厚，慢慢形成粥样硬化斑块，导致血管狭窄[10]。超声和DSA检测颈动脉狭窄程度一致性Kappa值为0.594，CTA和DSA检测颈动脉狭窄程度一致性Kappa值为0.713，说明超声和DSA检测颈动脉狭窄程度一致性一般，CTA和DSA检测颈动脉狭窄程度一致性高，准确性好。因为超声是根据斑块回声强度和所伴声影的超声特点对斑块性质进行分析，明确斑块性质和颈动脉狭窄情况，但存在角度限制，无法广泛操作，且当血流速度变化不明显时不易检出[11]。CTA是通过三维数据采集进行图像重建，可观察颈动脉内中膜厚度，有无斑块等，从多角度、多方向显示颈动脉情况，对斑块的稳定程度，狭窄以及狭窄面积评估，注入对比剂后能够提高血流与周围组织的对比度，因此能显示颈动脉狭窄情况[12]。

钙化斑块为稳定斑块，斑块的脂质核心较小，纤维帽较厚，不易破裂；软斑块为不稳定型斑块，斑块脂质核心大，纤维帽薄，受到血流冲击时容易破裂以及出血，发生脑血管疾病风险较高[13]。CTA在ICA上检出斑块总数量多于超声，检出各类型斑块数量多于超声（P＜0.05），与臧艳芳等[2]学者结果一直，在其研究中，CTA在ICA上斑块检出数量明显多于CDUS；两种检查方式在ICA各类型斑块检出数上差异有统计学意义（P＜0.05），在ECA上CTA和超声检出斑块总数量以及各类型斑块检出数量比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明超声和CTA在检测颈动脉狭窄患者ECA的斑块性质和数量情况相当，但与超声相比，CTA在ICA上斑块数量和性质检出价值更高[14]。因为超声通过斑块形态、回声特点以及有无声影等对斑块性质进行区分[15]，但通常选择固定层面进行扫查，非连续性扫描，对取样线的选择难以完全包括整个血管全壁，所以检查的范围较为局限，容易遗漏一些较小的钙化点[16]，且难以扫查ICA海绵窦部，对于较深的位置管腔的声衰减，远端颈动脉显影能力较差，容易导致对斑块检出的遗漏，因此在ICA上斑块数量和性质检出情况较差[17]。颈部动脉颅外段垂直走行于CT横断面，CTA可直接显示增强血流，联合横断面原始图像评估颈动脉狭窄程度以及斑块分布范围，CTA可直观显示整个颈动脉系血管病变，扫查范围广同时为连续扫描，并能根据斑块对X线的吸收值以及CT值对斑块性质进行判断，准确性高，因此CTA在ICA上斑块数量和性质检出价值更高[18]。

综上所述，超声和CTA检测颈动脉狭窄患者在ECA上斑块数量和性质检出情况相当，但与超声相比，CTA在ICA上斑块数量和性质检出价值更高，且CTA和DSA检测颈动脉狭窄程度一致性高，准确性好。