儿科重症多发伤行舒芬太尼联合咪达唑仑镇痛镇静治疗价值

徐俊峰

厦门市儿童医院儿童重症监护病区，福建厦门 361000

重症多发伤是一种以病情复杂、病情发展迅速为特征的疾病，通常需要进行紧急治疗。儿科患儿在治疗过程中极易产生恐惧、焦虑及躁动等应激反应，不利于临床救治的顺利进行[1]。芬太尼与苯巴比妥钠是临床常用的镇静镇痛药物，能够缓解患儿的应激反应，纠正状态紊乱的水电解质。该用药方案的缺点是引发的不良反应较多，重症多发伤患儿对药物安全性的要求较高，这两种药物难以满足患儿需求。咪达唑仑属于苯二氮艹卓类药物，该类药物能够松弛肌肉，产生镇静、抗焦虑作用。舒芬太尼属于阿片类药物，该药镇痛作用发挥较全面，其与芬太尼相比，具有较广的安全剂量范围。舒芬太尼与咪达唑仑具有相似的药物机制，联合用药不影响两者药效发挥[2]。该文方便选取86例于2016年7月—2021年6月因多发伤进入该院治疗的重症患儿作为研究对象，应用咪达唑仑联合舒芬太尼镇痛镇静，分析该方案对患儿生命体征、镇静效果及镇痛效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取86例因多发伤进入该院治疗的重症患儿作为研究对象，根据入院时间先后将患儿分组：将2016年7月—2018年12月入院的43例患儿编为对照组；将2019年1月—2021年6月入院的43例患儿编为观察组。所有患儿家属均知情该研究，并签署知情同意书，该研究已获医院医学伦理委员会审批。纳入标准：单一因素造成≥2个解剖部位损伤；年龄≤14周岁；损伤严重度评分≥4分。排除标准：血流动力学不稳定者；Ⅱ及Ⅲ级房室传导阻滞者；阿片类药物及苯二氮艹卓类药物禁忌证者；生命垂危者；改良版格拉斯哥昏迷评分≤8分者。对照组男女各有24例、19例；年龄6个月～13岁，平均（6.43±4.83）岁；致伤原因：20例坠落伤，23例交通意外；受伤部位：12例四肢损伤，8例腹部损伤，9例胸部损伤，14例头部损伤。观察组男女各有25例、18例；年龄1～13岁，平均（6.21±4.25）岁；致伤原因：21例坠落伤，22例交通意外；受伤部位：11例四肢损伤，7例腹部损伤，10例胸部损伤，15例头部损伤。两组受伤部位、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患儿进入重症监护病房后给予抗感染、纠正水电解质、吸氧及营养支持等常规治疗。

对照组应用常规镇痛镇静，将芬太尼（国药准字H42022076，规格:0.1 mg/支）稀释，置入微量泵以1～4μg/（kg·h）的滴注速度持续给药；取5 mg/kg的苯巴比妥钠（国药准字H20057384，规格：0.1 g）采用肌内注射给药。

观察组应用舒芬太尼[国药准字H20054171，规格：1 mL：50μg(以舒芬太尼计)]与咪达唑仑（国药准字H19990027，规格：1 mL∶5 mg）联合镇痛镇静，依据Ramsay镇静评分[3]静脉滴注剂量为1～5μg/（kg·h）的咪达唑仑及0.03～0.05μg/（kg·h）的舒芬太尼。

采用镇静程度评估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）每隔4 h对两组镇静情况进行评估，使评分维持-1～0分，以避免过度镇静的发生。

1.3 观察指标

①记录两组自给药至12 h内血氧饱和度、呼吸水平、心率。

②分别于给药1 h、给药6 h、给药12 h 3个时间段采用Ramsay镇静评分评估两组镇静情况，评估入睡情况、清醒状态及不良心理等方面，以4分为临界值，1分表明临床状态为不安、激动2～4分表明镇静状态恰当，5～6分表明镇静过度。

③分别于给药1 h、给药6 h、给药12 h 3个时间段采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]评估两组镇痛情况，该方法通过1条标有刻度的直尺进行评估，10分表明难以忍受的痛感，0分表明感受不到痛感，疼痛程度与VAS分数呈正比。

④记录两组停药后躁动、恶心的发生情况。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组临床指标比较

观察组血氧饱和度高于对照组，呼吸、心率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

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2.2 两组镇痛评分比较

观察组给药1 h、给药6 h、给药12 h镇痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组镇痛评分比较[（±s）,分]

表2 两组镇痛评分比较[（±s）,分]

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2.3 两组镇静评分比较

观察组给药1 h、给药6 h、给药12 h镇静评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组镇静评分比较[（±s）,分]

表3 两组镇静评分比较[（±s）,分]

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2.4 两组停药后并发症发生情况比较

观察组停药后恶心、躁动发生率均较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组停药后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

疼痛是一种能够引起应激反应的感受，其对患儿正常生理、心理状态造成的影响可导致患儿身心受损、烦躁不安及神经内分泌功能失调，增加不良后果的发生风险[5]。重症监护病房内多发伤患儿对镇痛镇静药物安全性的要求较高，因为患儿病情较危重，机体存在较大负担，药物的不良反应会延长治疗时间，增加痛苦体验，不利于预后。理想的镇痛镇静应能减少患儿不良反应及减轻焦虑、疼痛，提升其舒适性，降低不良后果的发生风险，促进临床治疗安全有效地进行。芬太尼对呼吸系统、胃肠道的影响较大，易引发呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。苯巴比妥钠具有较强的镇静作用，在使用期间极易造成患儿的精神及生理依赖，引起较多的不良反应。

该研究中，观察组给药至12 h内血氧饱和度为（95.03±3.66）%，高于对照组（91.14±3.45）%；呼吸为（16.61±3.69）次/min，心率为（88.57±15.45）次/min，低于对照组（25.04±4.78）、（129.34±15.85）次/min（P＜0.05），该结果表明，应用咪达唑仑联合舒芬太尼镇痛镇静重症多发伤患儿有助于稳定生命体征。咪达唑仑进入机体后在短时间内释放亲脂性碱基，能快速通过血脑屏障，避免药物的不良反应对机体循环系统造成损伤，减少对机体正常生理的影响。咪达唑仑水溶性较好，使其在接近生理性pH值时，能够关闭环状结构，在较短时间内呈现出脂溶性，快速通过血脑屏障，扩散于中枢神经系统，发挥强化皮质、抑制边缘系统觉醒的作用，该药物药效较稳定，对心脏的影响较小，有助于维持生命体征。舒芬太尼的排泄速度较快，对患儿心肌收缩的影响较小，发挥药效时能减少对机体正常生理的影响，使该药物联合咪达唑仑使用时对患儿生命体征的影响小[6-7]。贾广文[8]研究显示，机械通气患儿应用咪达唑仑与舒芬太尼联合镇静镇痛10 min的呼吸频率、心率分别为（22.4±3.5）、（86.2±4.5）次/min，优于单纯应用咪达唑仑的呼吸频率、心率（38.7±3.6）、（95.3±2.9）次/min（P＜0.05），其结果与该研究相似，表明应用咪达唑仑联合舒芬太尼进行镇痛镇静有助于稳定生命体征。

该研究中，观察组给药1 h、给药6 h、给药12 h镇痛评分分别为（2.62±0.15）分、（2.52±0.21）分、（2.54±0.33）分，均低于对照组（3.77±0.37）分、（3.48±0.43）分、（3.64±0.17）分（P＜0.05），该结果表明，应用咪达唑仑联合舒芬太尼镇痛镇静重症多发伤患儿镇痛效果较好，且持续时间较长。舒芬太尼对阿片受体具有较强的亲和力，经静脉滴注进入机体后可快速激活阿片受体，发挥全面的镇痛作用。咪达唑仑与舒芬太尼的药理作用相似，其能够与苯二氮艹卓受体结合作用于机体的调控蛋白，可增强镇静、镇痛效果，延长舒芬太尼的药物时间[9-11]。

该研究中，观察组给药1 h、给药6 h、给药12 h镇静评分分别为（3.88±0.74）分、（3.96±0.38）分、（3.81±0.25）分，均高于对照组（3.21±0.13）分、（3.39±0.23）分、（3.03±0.39）分（P＜0.05），该结果表明，应用咪达唑仑联合舒芬太尼镇痛镇静重症多发伤患儿镇静效果较好，且持续时间较长。咪达唑仑具有较强的亲脂性，利用静脉途径进入机体，能快速到达神经元突触膜，与苯二氮艹卓受体结合，阻断苯二氮艹卓受体对调控蛋白的作用，刺激γ-氨基丁酸，并与之结合，能抑制中枢神经的传导，发挥全面性的镇静效果。在对重症多发伤患儿给药后，药物能够平稳其情绪，降低机体兴奋性，使患儿的活动减少，发挥良好的镇静作用。咪达唑仑的半衰期较短，与舒芬太尼联合使用，能够药物间的协同作用，延长咪达唑仑的药物时间。因此，使用该药物方案能够促使患儿产生睡意，保持较长时间的药效，维持睡眠，发挥较好的镇静效果[12-14]。

该研究中，观察组停药后恶心发生率为2.33%、躁动发生率为2.33%，均低于对照组的20.93%、23.26%（P＜0.05），该结果表明，应用咪达唑仑联合舒芬太尼镇痛镇静重症多发伤患儿的安全性较好。芬太尼在发挥作用的同时常伴有明显的呼吸抑制，该药物镇痛时间短于呼吸抑制时间，在持续给药时可产生药物延时与蓄积效应，使患儿停药后表现为躁动。同时芬太尼经静脉给药后药效发挥较快，对呼吸系统及胃肠道形成较大的刺激，这种刺激的持续时间较长，使停药后恶心的发生率增加。苯巴比妥钠易造成过度镇静，降低呼吸道的廓清能力，使胃肠道蠕动减弱，对循环形成抑制，过度延伸的药物药理作用导致停药后出现呼吸系统及胃肠道症状。咪达唑仑具有＞90%的生物利用度，该药物通过水解可完全转化为代谢产物，能够与葡萄糖醛酸结合，在肾脏的作用下排出体外，对呼吸系统及胃肠道的影响较小。舒芬太尼的生物转化主要在肝脏及小肠内发生，其大部分成分在24 h内能够排出体外，对呼吸系统及胃肠道的影响较小。舒芬太尼经长时间静脉注射，肝脏仍能保持较高清除率，停止给药后，使机体正常生理功能能够较快恢复[14-18]。将咪达唑仑与舒芬太尼联合使用，能在发挥效果良好的镇痛镇静作用的同时，减少患儿的呼吸系统及胃肠道症状。

综上所述，应用咪达唑仑联合舒芬太尼镇痛镇静重症多发伤患儿有助于稳定生命体征，安全性较高，具有较好的药物效果，且作用持续时间较长。