冠状动脉心肌桥手术治疗前后临床效果研究

甘义荣，魏玲，杨莉，冒锐，寇宗科，关玲莹，李炯，梁天香，王延震，谢定雄

1.甘肃省心血管病研究所,甘肃兰州 730050；2.兰州市第一人民医院门诊，甘肃兰州 730050；3.甘肃省中医院心内科，甘肃兰州 730050；4.兰州市第一人民医院手术室，甘肃兰州 730050

冠状动脉心肌桥是先天性冠脉异常走形，正常冠状动脉走形于心肌纤维表面，如果有一段冠状动脉位于心肌纤维内，那么在心肌纤维内的这段血管就叫壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA），这段心肌纤维称为冠状动脉心肌桥(简称心肌桥，myocardial bridging，MB)[1]。心肌桥可以导致心绞痛、心肌梗死、心律失常、心肌桥近端粥样硬化、心源性休克甚至死亡且已被广泛认可[2]，目前对于心肌桥的治疗方式国内外有多种说法，但对于收缩期狭窄70%以上的患者手术是心肌桥治疗的有效手段之一[3]。该次研究回顾性分析2017年1月—2020年2月期间甘肃省心血管病研究所行冠脉造影确诊为心肌桥的患者58例的临床资料。并对心肌桥患者手术治疗前后在心功能、心电图及心绞痛等方面变化做出分析讨论，为找寻一种更为合理的治疗方式提供思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院收治行冠脉造影确诊为心肌桥的患者58例的临床资料，该研究方案经过甘肃省心血管病研究所伦理委员会批准，并获得患者及家属同意。其中男36例，女22例；年龄39～78岁；平均（57.29±9.58）岁。

心肌桥的诊断标准[4]为：采用Jukins法进多角度造影，至少在2个投射体位发现冠状动脉位于心肌纤维内，收缩期狭窄≥30%，舒张期恢复正常，并注入硝酸甘油100～200μg再次造影，若其收缩期狭窄反而有加重，则排除冠脉痉挛，确定为冠状动脉心肌桥(图1、图2)。采用Nobel分级[5]（Ⅰ级，狭窄直径＜50%；Ⅱ级，狭窄直径50%～75%；Ⅲ级，狭窄直径＞75%）。纳入标准：①患者有胸闷、胸痛、心悸等症状，冠状动脉造影发现前降支心肌桥，Nobel分级Ⅱ～Ⅲ级（心肌桥收缩期狭窄在70%～100%之间）；②药物治疗1～3个月症状不能缓解。排除标准：合并其他心脏疾病需行瓣膜置换、修复、先天性心脏病、出血性倾向、严重心力衰竭、严重肝肾功能不全、肿瘤、甲状腺功能亢进等疾病。

图1 左前降支（LAD）舒张期血流通畅

图2 LAD收缩期完全阻断

1.2 手术方式

手术方式选择主要针对患者心肺功能情况、体型、年龄、合并症等，结合经造影观察心肌桥位置长度及厚度，长度在4～15 mm之间，厚度在1～5 mm之间行单纯心肌桥松解术；长度16～40 mm之间，厚度多在6～10 mm及以上的心肌桥行冠状动脉旁路移植术；严重心肌桥同时合并其余冠状动脉狭窄并需要治疗的患者行心肌桥切开松解术+心脏不停跳冠脉搭桥[6]。

手术常规全麻、气管插管，小切口冠脉搭桥选择左胸小切口或者胸骨下端小切口，左胸小切口需抬高左胸30°（根据患者体型选择左侧第4或5肋间切口），胸骨下端小切口冠脉搭桥与心肌桥松解均为平卧位，胸骨正中切口。心肌桥松解无需肝素化，术中控制心率在60次/min以下，显露心肌桥位置，使用Octopus心脏稳定器固定前降支心肌桥部位,沿前降支走行自远端至近端使用小圆刀锐性切开心肌桥配合蚊嘴钳钝性分离尽量垂直前降支表面切开心肌桥，直至完全暴露受压冠状动脉（图3、图4），切断心肌桥处填放可吸收止血纱块，预防切开肌桥部位愈合粘连，形成瘢痕，再次压迫壁冠状动脉。冠状动脉旁路移植术，常规取乳内动脉肝素化（1.5 mg/kg），于心肌桥远端行乳内动脉-前降支吻合，并使用多普勒血流量仪对左乳内动脉流量进行测定，流量满意后鱼精蛋白中和肝素，止血关胸。心肌桥合并其他血管病变同期取大隐静脉备用行相应病变血管的吻合。术后定期随诊，1年后再次入院或门诊复诊心电图、心脏超声、冠脉造影、冠脉CTA等检查。

图3 分离并逐步切断心肌桥

图4 切断心肌桥完全暴露壁冠状动脉

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据统计，计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验；计量资料采用（±s）表示，手术前后比较予以配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

58例患者均获成功，35例行心肌桥松解手术（其中10例合并回旋支或右冠病变同期行大隐静脉桥血管移植），23例行左乳内动脉至前降支旁路移植术。术后58例患者均完成随访，39例患者复查冠状动脉造影，19例患者复查冠脉CTA。35例心肌桥完全松解均无残余狭窄，23例左乳内动脉桥血管均通畅（其中4例可见竞争血流）。

术后心绞痛只有2例心绞痛复发，1例再次造影后为右冠病变加重狭窄＞90%于右冠植入支架1枚后症状缓解，另1例患者合并心房纤维性颤动，心室率＞100次/min，心率过快导致冠状动脉舒张期缩短，冠状动脉灌注相对不足出现心绞痛，强化药物控制心室率后症状逐渐缓解。

经比较，术后心绞痛发作率显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组的心电图改变、心肌梗死发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。与此同时，患者术后左室射血分数较术前明显升高，且左室长径术后较术前缩小，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2，提示心肌桥患者手术治疗能明显缓解心绞痛症状、改善患者心功能。

表1 手术前后心绞痛、心电图改变、心肌梗死发生率比较[n(%)]

表2 手术前后左室射血分数值、右室长径比较（±s）

表2 手术前后左室射血分数值、右室长径比较（±s）

?

3 讨论

心肌桥是一种先天性冠脉异常，最先是在尸检时发现，随着对心肌桥的不断研究、认识，逐步提出“心肌桥”的概念[7]。目前对于冠状动脉心肌桥的诊断主要有冠脉造影检查、冠状动脉CTA及冠状动脉内超声，目前冠状动脉造影检查仍为心肌桥诊断的“金标准”，多体位、多角度的投射有利于心肌桥的发现[8-9]。近年来，随着冠状动脉血流储备分数在冠心病中的使用，也使冠心病从解剖学的手段提升到功能学评估，更精准地治疗冠心病，对于心肌桥患者目前也有学者使用血流储备分数评估指导治疗[10-11]，同时在测量过程中使用多巴酚丁胺模拟心脏负荷状况下心肌桥对冠状动脉的压迫情况[12-13]，用来指导心肌桥的治疗，但心肌桥对壁冠状动脉的压迫主要在收缩期，而冠状动脉的供血在舒张期，所以血流储备分数测定如何选择才能更好地指导临床治疗，是广大学者进一步探索的目标。心肌桥男性多于女性，常见于左前降支的中远段，回旋支、右冠状动脉及其他冠状动脉血管不常见。周帆等[14]将心肌桥分成2型，一种是“表浅型”(厚度≤2 mm)，另一种是“纵深型”(厚度＞2 mm)。该次研究主要针对Noble分级Ⅱ～Ⅲ级，收缩期狭窄70%以上患者，心肌桥可以导致心绞痛、心肌梗死、心律失常、心肌桥近端粥样硬化、心源性休克等，分析其原因主要为：①心肌桥常见于左前降支，前降支是冠状动脉最主要的一支血管，心肌桥对冠状动脉的挤压不仅影响收缩期血流，而且在舒张早、中期持续挤压壁冠状动脉，使得在舒张早、中期冠状动脉仍处于低灌注状态，冠状动脉远端压力降低，冠脉灌注不足，明显降低冠状动脉的血流储备。②心肌桥反复挤压壁冠状动脉，容易发生冠脉痉挛。③心肌桥对壁冠状动脉的挤压导致逆向血流产生，在舒张期与正向血流交汇形成湍流，使心肌桥近端长时间出现高压低剪切力状态，使得内皮功能出现障碍，使得内皮活性因子释放，细胞增生；同时压迫使内皮受损僵硬，表现为“虫啄样”改变，均易诱发动脉粥样硬化，引起急性冠状动脉综合征的发生[15]。

冠状动脉心肌桥的治疗手段主要有药物治疗、冠状动脉内支架治疗及手术治疗，药物主要有β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂及中药治疗，β受体阻滞剂主要通过减慢心率降低心肌收缩期、延长舒张期增加冠状动脉的灌注，促进冠状动脉血流储备量的增加，但其在单一情况下使用治疗心肌桥的效果并不特别理想[16]。有研究指出冠脉痉挛的发生与心肌桥存在相关性[17]，钙离子拮抗剂在心肌桥患者中使用不仅能扩张冠脉，延长房室结传导时间，同时还能有效预防冠状动脉痉挛的发生。所以也有研究提出两种药物合用治疗心肌桥并获得良好的效果[18]。也有学者提出中医中药在治疗心肌桥中获得一定的效果[19]。心肌桥的支架植入治疗存在支架移位、断裂甚至心脏破裂的风险逐渐不被推荐；而手术治疗心肌桥能从根本上解决心肌桥导致心肌缺血的问题，也越来越被认可。该次研究主要通过对比58例心肌桥患者手术前后心功能、心绞痛、心电图改变等方面的变化，在随访中发现手术能明显缓解患者心绞痛症状，术后心绞痛发生率（3.45%）明显低于术前（82.76%），说明手术治疗解除心肌对冠状动脉压迫或者增加冠状动脉供血能有效增加冠状动脉储备。术后左室长径较术前缩小，左心射血分数较术前有所提升。心肌桥解除后能有效增加左前降支血供，使更多的心肌细胞参与收缩增加心功能，同时也有效降低了冠状动脉痉挛的发生，使患者心绞痛症状明显缓解。

对于狭窄程度70%以上心肌桥患者手术治疗能有效增加左室射血分数、缩短左室长径、降低心绞痛的发生率，是心肌桥有效治疗方式。心肌桥松解术能从解剖上有效治疗心肌桥，但对于厚度在5 mm以上的心肌桥，手术松解仍存在技术上难度，需要充分积累经验，分离一定沿壁冠状动脉正上方从心肌桥远端冠状动脉表面开始，使用小蚊嘴钳配合小圆刀有序分离，尽量避免偏差，若不慎损伤冠状动脉或导致心室破裂可改为冠状动脉或心室止血+冠状动脉旁路移植手术，对于松解难度大，冠状动脉或心室损伤风险高的患者可直接行冠状动脉旁路移植术，冠状动脉旁路移植术是治疗冠心肌桥有效方式，但目前单纯依靠冠状动脉造影检查来判断手术指征仍有不足之处。该次研究搭桥术后4例患者出现竞争血流，发生率17.39%，国外有学者也有冠脉搭桥术后出现竞争血流的报道，发生率35.0%[2]，对后期乳内动脉桥血管通畅有严重影响，所以冠状动脉血流储备分数在心肌桥患者中使用并指导治疗可能会对心肌桥患者带来更为合理的治疗方案，同时在明确手术指征使用心肌桥松解术治疗心肌桥也能有效预防此类不良后果，对于松解困难尤其是纵深性心肌桥也有使用乳内动脉连接心肌桥近端与远端的搭桥方式[1]，但目前由于例数尚少不能有效地为心肌桥治疗提供指导方向，故在今后研究需扩大样本量，延长随访时间，以进一步论证结果。而且随着临床学者通过对心肌桥的认识不断加深，心肌桥的治疗方式也在不断改变，相信通过不断探索一定会找到一种最佳治疗方案。

综上所述，手术治疗能有效缓解心肌桥患者心绞痛并改善心功能，但临床需严格掌握适应证，做好围术期管理，以保证治疗有效安全，切实改善患者预后。