腹腔镜联合胆道镜微创治疗肝内外胆管结石的临床疗效及安全性研究

杨起健

福建省南平市人民医院普外科，福建南平 353000

肝内外胆管结石作为临床常见胆道系统疾病，主要因胆道发生感染或胆汁淤积而起，该疾病起病急，多表现为疼痛、寒战、发热等症状，对患者的生命健康安全造成严重威胁[1]。该疾病必须尽早发现及时治疗[2]。目前多行手术干预，因病情复杂以往主要借助开腹手术进行，但是该方案具有较高的创伤性，术后恢复时间长，很容易发生并发症等情况[3]。随着国内医疗技术的不断完善进步，各类内镜技术也得到不断发展，微创手术也逐步发展完善，成功弥补了开腹手术的不足之处，逐步得到推广使用[4]。随机选取2019年1月—2020年12月收治的70例确诊为肝内外胆管结石的患者作为研究对象，进行腹腔镜联合胆道镜微创治疗，取得理想效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的70例确诊为肝内外胆管结石的患者作为研究对象，前瞻性随机数表法将其分为两组，其中对照组35例，男12例，女23例；年龄26～65岁，平均（45.65±4.32）岁；病程5～50个月，平均（23.54±3.23）个月；经彩超以及CT诊断明确左肝胆管伴随多发性结石，其中肝部Ⅱ、Ⅲ段15例，Ⅳ段合并Ⅱ或Ⅲ段位置20例。研究组35例，男15例，女20例；年龄25～64岁，平均（45.49±4.41）岁；病程5～51个月，平均（23.60±3.21）个月；经彩超以及CT诊断明确左肝胆管伴随多发性结石，其中肝部Ⅱ、Ⅲ段16例，Ⅳ段合并Ⅱ或Ⅲ段位置19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，医院医学伦理委员会审核通过。纳入标准：经诊断明确为胆总管，左肝段、肝叶内的多发性结石者；肝或者肝段的胆管发生梗阻，肝组织纤维化者；无重症胆管炎者；患者家属自愿加入该次研究，并签署相应知情同意文件。排除标准：确诊为右侧肝胆管结石者；合并肝门胆管狭窄者；合并急性化脓性胆管炎者。

1.2 方法

1.2.1 对照组行常规开腹治疗 采取气管内插管麻醉，消毒后于右侧上腹位置做常规手术切口，完成胆囊切除手术，找到胆总管，穿刺抽出胆汁确认后，切开胆总管，取石钳取出胆总管结石，切除左肝叶病灶，冲洗胆管，缝合左肝段面。操作完成后放置T管缝合胆总管，安置腹腔引流管，缝合创口，给予抗感染预防。

1.2.2 研究组行腹腔镜联合胆道镜微创治疗 行仰卧体位，进行气管内插管麻醉，保持头高脚低仰卧分腿体位后，借助5孔操作法建立气腹并在脐下方做弧形切口，置入气腹针，建立气腹，并将气腹压力控制在10～14mmHg。放置10 mm的穿刺套管后借助此通道放置腹腔镜，明确肝脏内部以及胆总管、胆囊内结石情况，并在左右两侧肋骨下缘位置置入10 mm以及5 mm的穿刺管作为主操作孔和辅助操作孔，如合并胆囊结石的患者则需要进行胆囊切除手术，同时切开胆总管前壁将胆道镜插人胆总管探查，用取石篮取出胆总管及左肝一级胆管内结石，必要时用取石钳协助取石，向上可顺利通人左右二级胆管，反复冲洗胆管，在胆道镜辅助下证实无明显的结石残留后留置T管。术后T管及文氏孔放置引流，分别由右侧2个戳卡孔引出。

1.3 观察指标

明确术后肛门排气，记录手术进行时间，借助辅料清点法计算术中出血量，对术后6个月内的结石复发情况进行记录。

通过实验室检查明确谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）水平。

记录术后胆漏、结石残留、胆道出血、胆道感染等并发症发生情况。

手术前后明确患者免疫功能指标，取清晨空腹血，借助流式细胞仪检测明确患者CD4+、CD8+、IgG、IgA、IgM含量。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标对比

研究组术中出血情况、术后肛门排气、住院时间以及所需治疗费用均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。研究组结石复发2例（5.71%），对照组结石复发3例（8.57%），两组复发率对比，差异无统计学意义（χ2=0.215，P=0.643）。

表1 两组患者手术指标对比（±s）

表1 两组患者手术指标对比（±s）

?

2.2 两组患者肝功能指标对比

术前两组患者肝功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后研究组ALT、TBIL低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肝功能指标对比（±s）

表2 两组患者肝功能指标对比（±s）

?

2.3 两组患者并发症发生率对比

研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率对比[n(%)]

2.4 两组患者免疫功能对比

术前两组患者免疫指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后研究组CD4+、CD8+、IgG、IgA、IgM均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者免疫功能对比（±s）

表4 两组患者免疫功能对比（±s）

?

3 讨论

肝脏是人体作为重要的供血器官，具有极为复杂的解剖结构，即使采取开腹手术仍会有部分隐匿性结石残留，另外开腹手术创口大，术后并发症较高，手术安全性无法得到有效保障，直接影响患者预后恢复情况[5-6]。研究人员经过长期的临床研究后将切除病灶，清尽结石、通畅引流、预防复发、保肝护胆作为该疾病治疗的主要原则[7-8]。而术前针对病灶位置的精确确定，尽可能保留肝脏组织，确保肝脏功能以及胆道功能，降低复发成为该疾病治疗重点[9-10]。与开腹手术相比，腹腔镜联合胆道镜微创手术不仅具有创伤小、术后恢复时间短、还能再一定程度上降低并发症发生率，容易被患者接受[11-12]。

大量的研究资料指出，借助开腹手术将左侧的肝叶进行切除操作，结石清除率相对较高[13-14]，可减少结石残留，以往治疗中处理肝胆结石的主要是手术方式[15]。但是针对年龄较大、体弱以及手术耐受低的患者该手术方式并不理想，另外肝脏发挥重要的作用，其自身的解剖构造较为复杂，以至于在手术过程中需面临极大的风险，基层医院无法独立完成该手术方式，尤其是开腹手术时针对肝叶的切除技术要求更加严格，所面临的风险也比较大，严重威胁患者生命健康安全[16]，腹腔镜联合胆道镜微创治疗操作相对较为简便，易行性较高，创伤较小，利于患者术后恢复[17]。

研究数据显示，研究组术中出血情况（311.76±28.23）mL、术后肛门排气时间（15.23±2.76）h、住院时间（9.02±2.09）d，所需治疗费用（2.31±0.31）万元，均低于对照组患者（P＜0.05），但两组手术时间、结石复发情况[（176.54±32.34）min vs (183.54±20.65)min，5.71%vs8.57%]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究证实与开腹手术对比，内镜联合微创手术安全性较高，胆道镜辅助下能够明确患者胆管内部结石情况，及时并彻底的清除残留结石，而开腹手术很容易造成遗漏，以助于影响结石清除效果。手术创口大，增加患者术后恢复时间，住院时间延长，以至于增加整体治疗费用。乔彦军[13]经研究证实，微创组患者术中出血量、术后肛门排气时间和住院时间均明显低于开腹组(P＜0.05)，但两者手术时间相近(P＞0.05)；微创组患者术后并发症发生率(3.57%vs 14.29%)明显低于开腹组(P＜0.05)。证实腹腔镜联合胆道镜微创治疗该疾病具有较高的安全性，可缩减患者术后花费，与该次研究结果一致。但乔彦军研究中微创手术患者治疗后1年内患者结石复发率(1.79%vs 10.71%)显著低于开腹组(P＜0.05)，该次研究随访6个月，两组之间结石复发率相近(P＞0.05)，可能与纳入患者样本基数较小，随访时间较短等因素有关，需后续加大样本，长随访时间后进行深入分析。

研究数据显示，术前两组患者肝功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后研究组患者ALT、TBIL低于对照组[（9.54±1.08）U/L vs（40.62±2.12）U/L]，[（17.65±1.75）μmol/L vs（25.76±4.32）μmol/L]（P＜0.05）。研究发现开腹手术切除肝叶后对患者的肝功能造成严重影响，另外为了探查其他残留的结石，需进行下次操作，很可能因操作不当而影响整个肝功能。研究组患者手术中对肝功能的损伤较轻，这与操作时保留左侧肝叶，而保留未纤维化的组织，术后更容易恢复生理功能，另外手术中很少或者不进行肝门阻断，这就避免了再灌注损伤。李建军等[18]研究人员指出行腹腔镜联合胆道镜的研究组患者其肝功能各指标均优于行开腹手术的对照组患者（P＜0.05），与该次研究结果一致。

研究数据显示，研究组并发症发生率低于对照组（11.43%vs 25.71%）（P＜0.05），其中胆漏、胸腔积液等并发症采取主动性的穿刺引流操作后便可痊愈，而胆道出血以保守治疗后能够痊愈，确保整个手术的安全性。皮远涛[19]研究人员指出，治疗组患者腹腔镜联合胆道镜取石术后并发症率为4.26%，对照组开腹手术后总并发症率是17.02%，两组并发症率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，与该次研究结果一致。研究数据显示，术前两组患者免疫指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后研究组CD4+、CD8+、IgG、IgA、IgM均高于对照组(P＜0.05)，研究发现腹腔镜联合胆道镜微创治疗尽可能保留健康组织，而后实现对于肝脏的保护，降低手术创伤，降低应激反应等不良症状，提升自身免疫功能，对后续治疗具有积极意义[20]。目前临床治疗中，针对位于左肝管的结石行经胆道镜取石术，较容易操作，然而其分支中的结石取出相对较困难。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜微创治疗肝内外胆管结石术可促进患者康复效果，缩短术后恢复时间，提升患者免疫功能，保护患者的肝功能，是一种安全可靠的干预手术方案。