皮质骨轨迹螺钉内固定在老年腰椎退变性疾病的临床疗效

孙付杰，陈山成，邓亦奇，聂文波，汪明星

单县中心医院（济宁医学院附属湖西医院）骨科，山东菏泽 274300

近年来椎弓根螺钉内固定法在临床上广泛应用于腰椎退变性疾病的治疗，但在治疗合并骨质疏松的患者时，在围术期常会存椎弓根螺钉松动的风险，而且对于过度肥胖的腰背肌肉发达患者，手术过程中常需要进行剥离肌肉、过度的牵拉，常会影响置钉的成功率甚至会导致手术的失败[1-2]。针对上述的问题，有学者提出了皮质骨轨迹螺钉内固定的一种新型手术方式，具体操作是将螺钉从尾端到头端的矢状位，从中向侧的轴位方向置入螺钉，与传统椎弓根置钉轨迹相比此法的钉道中骨小梁密度较更大，从而有效提高了骨性结构与螺钉间的把持能力[3-4]。同时，皮质骨轨迹螺钉技术的进针部位偏内侧，在手术操作过程中可以避免过度对外侧的关节突进行剥离，从而实现了手术的微创[5]。选择2018年2月—2020年2月在单县中心医院接诊的90例老年腰椎退变性疾病患者的临床资料进行相关研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院接诊的老年腰椎退变性疾病患者90例的临床资料。纳入标准：①存在腰部不同程度疼痛；②伴有间歇性跛行或下肢放射痛；③不适感已经对生活与工作产生严重影响；④通过3个月的保守治疗后未取得理想效果；⑤通过影像学检查确诊为老年腰椎退变性疾病；⑥手术节段≤2节；⑦自愿签署知情同意书的患者。排除标准:①缺乏完整的术前资料与术后失访者；②合并有肿瘤者；③存在外伤或感染的患者；④有手术禁忌证的患者。将所有患者按手术方法的不同分为研究组与对照组，各45例。研究组：男19例，女26例；年龄54～78岁，平均（67.33±6.75）岁。对照组男17例，女28例；年龄56～75岁，平均（65.31±5.78）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该次研究通过该院伦理协会批准。

1.2 方法

对照组给予传统椎弓根螺钉置入内固定手术治疗，具体操作如下：①术前常规处理：全麻后对患者进行常规的消毒与铺单处理；②传统椎弓根螺钉置入内固定：在手术节段行脊椎后路正中切口，逐层对棘突进行暴露处理，剥离骨膜下两侧的棘突椎旁肌肉群，然后置入螺钉进行固定。以“人”字嵴顶点作为进钉点，从冠状位按节段由外向内倾斜，矢状位头倾。控制螺钉直径在6～7 mm之间，置入螺钉后对位置进行确认，选择对应的钛棒进行预弯处理，将预弯棒置入，并选择螺帽进行固定；③术后处理：止血后对创面进行冲洗，对负压引流装置进行有效的放置，对切口进行逐层的缝合。

研究组给予皮质骨轨迹螺钉置入方法进行操作，具体如下：①术前常规操作；②皮质骨轨迹螺钉置入：选择关节突内下缘向内与向下各2 mm处的椎板作为进针点，以冠状位从内向外的倾斜角度作为进入方向，与终板平行的矢状位尾约30°倾斜，将螺钉直径控制在5.0 mm以内。置入后的固定方式与对照组一致；③术后处理与对照组一致。

1.3 观察指标

比较两组术中出血量、手术时间、术后恢复时间。

比较手术前后两组患者腰背部功能：选择Oswestry功能障碍指数量表（ODI）[6]作为评定标准，在术前、术后30 d分别评定患者的情况，共9个项目，分别从疼痛情况、站立、坐位、提物、步行、生活自理能力、睡眠情况、旅游与社会生活对患者进行测评，每个问题满分均为5分。得分与患者的功能障碍成正比。

比较两组患者的疗效：具体标准如下：①显效：患者的腰痛情况得到明显改善，神经功能恢复到正常水平；②有效：患者的腰痛情况有所改善，神经功能有所恢复；③无效：患者的腰痛与神经功能均未得到改善，甚至恶化。总有效率=（显效例数+有效例数）／总例数×100.00%。

比较两组患者的并发症发生率：主要对两组患者的固定螺钉脱落、断裂、移位等并发症进行记录与比较。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组临床指标比较

研究组术中出血量明显少于对照组，手术时间、术后恢复时间与对照组相比明显偏短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床指标对比（±s）

表1 两组患者临床指标对比（±s）

?

2.2 两组ODI评分比较

两组术前各项ODI评分结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后研究组患者的ODI评分：生活自理能力、疼痛、站立、坐位、步行、提物、睡眠情况、社会活动、旅游评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者ODI评分对比[（±s），分]

表2 两组患者ODI评分对比[（±s），分]

?

续表2

2.3 两组疗效比较

研究组总有效率与对照组相比明显偏高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者疗效对比

2.4 两组术后并发症发生率比较

研究组患者固定螺钉脱落、断裂、移位等总发生率与对照组比较明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率对比

3 讨论

螺钉与松质骨之间的把持力是影响腰椎退变性患者内固定稳定性的主要的因素[7]。骨质疏松是中老年人的较为常见的疾病，会对患者健康产生不同程度的危害，骨质疏松患者的椎弓根与椎体的骨量出现不同程度的降低，会影响腰椎对内置物的把持能力，术中难以取得稳定固定效果，术后容易出现螺钉松动与脱出的情况，严重的会影响手术的成功率[8-10]。通过骨水泥的运用、延长脊柱固定节段等方法能够有效提高固定物的稳定性，但是存在骨水泥外溢、骨水泥疲劳断裂、单体毒性、高温释放以及栓塞等问题，会导致术后恢复时间延长、手术费用增加、出血量与术后并发症发生率提高等情况的出现[11-13]。因此，如何有效提高固定物的稳定性是目前治疗过程中所面临的一个难题。

如何有效提高内固定的稳定性，提高手术成功率与降低术后并发症发生率有着较为重要的临床价值与科学意义[14]。有学者的相关研究指出，椎弓根皮质骨螺钉轨迹能够有效调整钉道方向增加固定物与椎弓根的接触面，从而提高固定物的稳定性，而传统的手术方法选择上关节突外侧缘与横突中线的连接处作为螺钉的进入点，以椎弓根轴线作为置入的方向[15-17]。发生骨质疏松时松质骨的骨量与皮质骨相比明显减少，因此通过皮质骨能够有效提供较高的稳定性，皮质骨轨迹螺钉的固定效果更为坚强[18]。

该次研究结果显示，皮质骨轨迹螺钉内固定患者的术中出血量（105.07±11.52）mL明显少于传统椎弓根螺钉置入内固定患者的（149.46±16.89）mL，手术时间、术后恢复时间分别为（72.09±8.61）min、（5.86±1.05）d明显短于传统椎弓根螺钉置入内固定患者的（89.46±12.53）min、（8.13±2.37）d（P＜0.05）。皮质骨轨迹螺钉的固定法的置钉方向主要为外倾与头倾，能够有效避免对硬膜囊、神经根等重要组织产生损伤；皮质骨轨迹螺钉的固定法的进钉点能够有效避免对肌肉进行大范围的剥离，且需要切除的组织较少。

皮质骨轨迹螺钉内固定患者的术后生活自理能力、疼痛、站立、坐位、步行、提物、睡眠情况、社会活动、旅游评分分别为（0.31±0.09）分、（0.43±0.11）分、（1.47±0.35）分、（1.31±0.21）分、（1.03±0.23）分、（2.05±0.21）分、（0.34±0.02）分、（2.05±0.52）分、（1.91±0.52）分均明显低于传统椎弓根螺钉置入内固定患者；总有效率（95.56%）明显高于传统椎弓根螺钉置入内固定患者（75.56%），这可能是由于皮质骨轨迹螺钉内固定方法选择上关节突中线与横突下缘1 mm的连接处作为进钉点，选择矢状面上的从尾部朝向头部的方向作为钉道方向，选择从内侧朝向外侧水平面作为进入的方向；皮质骨轨迹螺钉周围的骨质有着较高的骨密度。皮质骨轨迹螺钉与置入点的椎体壁弧面、前外侧椎弓根壁、背侧皮质骨、后内侧椎弓根壁四点接触，能够有效提高皮质骨与螺钉的接触面积，从而提高了手术效果[19]。尤其对于腰背肌肉较为发达与肥胖的患者，外倾的进钉轨迹操作更为方便；皮质骨轨迹的进钉点更靠内，还可以有效避免对手术部位的内侧神经支产生损伤。该次研究结果还显示，皮质骨轨迹螺钉内固定患者的术后固定螺钉脱落、断裂、移位等并发症总发生率（2.22%）明显低于传统椎弓根螺钉置入内固定患者（17.77%），此结果与相关研究结果的皮质骨轨迹螺钉内固定患者的术后并发症总发生率（3.00%）明显低于传统椎弓根螺钉置入内固定患者（17.94%）一致[20]。

综上所述，皮质骨轨迹螺钉内固定在老年腰椎退变性疾病方面能够显著提高疗效，有效对患者腰背部功能进行改善，缩短术后患者的恢复所需要时间，降低术后并发症发生率。