PHVHF联合HP治疗脓毒性休克并发肾损伤患者的效果

黄汉东，陈碧碧，唐德志，陈盛标

莆田学院附属医院急诊科，福建莆田 351100

脓毒性休克是由细菌感染后，救治不及时则发展为全身感染导致多器官功能损伤，进而引起多脏器衰竭，其最常见的受累器官是肾脏，肾损伤的并发，会严重危及患者的生命[1]。临床一般选择脉冲式高容量血液滤过（PHVHF）对脓毒性休克并发肾损伤患者进行治疗，通过前期置换液的大流量的输入，可有效清除小分子、中分子炎症及大分子溶质，减轻炎症对肾功能的损伤，并维持患者内环境稳定，但因后期置换液流量变小，大分子物质会吸附在滤过膜上使炎症因子清除率降低[2]；血液灌流（HP）可通过吸附作用清除炎性细胞因子及大分子溶质[3]，在PHVHF前2 h联用HP，可吸附大部分大分子溶质，提高后期炎症因子清除率，或许能进一步清除脓毒性休克并发肾损伤患者体内炎症因子，改善肾功能，促进患者恢复[4]。该研究随机选取2018年2月—2021年3月该院收治的脓毒性休克并发肾损伤患者60例，将探讨PHVHF联合HP治疗脓毒性休克并发肾损伤患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，患者家属签订知情同意书。随机选取该院收治的脓毒性休克并发肾损伤患者，按计算机随机数字法分为研究组和对照组，各30例。纳入标准：①符合脓毒性休克诊断标准[5]；②符合急性肾损伤诊断标准[4]；③无活动性出血。排除标准：①免疫功能低下者；②患有晚期肿瘤者；③长期接受肾透析的患者。

对照组：男19例，女11例；年龄45～65岁，平均（54.85±8.14）岁；感染情况：腹腔感染10例、肺部感染15例、其他感染5例。研究组：男20例，女10例；年龄46～66岁，平均（55.79±8.17）岁；感染情况：腹腔感染11例、肺部感染16例、其他感染3例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均进行基础治疗。

对照组应用PHVHF治疗：采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）机（瑞典金宝百特；prismaflex），股静脉或颈内静脉为通路，使用普通肝素抗凝，进行血液滤过，前8 h调节置换液85 mL/（kg·h），后16 h调节置换液速度为35 mL/（kg·h）维持。调整活化部分凝血酶时间不超过正常范围两倍，有出血倾向及凝血异常者用无肝素。

研究组在对照组基础上联合HP治疗：治疗前2 h串联血液灌流器治疗，其余与对照组相同。

凝血无异常的情况下，24 h更换1次血滤器，有异常则及时更换。两组均观察72 h。

1.3 观察指标

（1）血液炎症因子：每24小时检测一次，记录开始前和治疗72 h后变化情况。抽取患者空腹静脉血5 mL，用低速离心机（中科中佳；KDC-1044）离心分离得到血清，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清中白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），试剂盒使用方式按说明书进行操作。

（2）肾功能恢复情况：每24小时检测尿肌酐、乳酸，记录两组治疗前和治疗72 h后的情况。①抽取空腹静脉血5 mL，使用低速离心机（中科中佳；KDC-1044）进行离心沉淀(400 r/min，15 min)，分离血清，采用全自动化学发光免疫分析仪（贝克曼；Au5800）及配套试剂对乳酸含量进行检测；②收集患者治疗前后24 h的尿液，采用全自动生化分析仪（贝克曼；Au5800）免疫比浊法测定尿肌酐。

（3）评估预后情况：在治疗前及治疗72 h后两组分别用以下两评分系统进行评分。①急性生理与慢性健康（APACHE）Ⅱ评分系统[5]采用年龄因素、慢性健康评分和12项急性生理指数来进行评估危重症患者病情严重程度及判断预后，理论最高值为71分，分值越高，预后越差；②序贯器官衰竭（SOFA）[6]：将呼吸系统、凝血系统、神经系统、循环系统、肝脏功能及肾脏功能6项纳入评分，每项0～4分，满分24分，分值越高，预后越差。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者血清炎症因子水平对比

两组治疗前血清中的IL-6、CRP、TNF－α、PCT对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗72 h后均下降，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血清炎症因子水平对比（±s)

表1 两组患者血清炎症因子水平对比（±s)

注：*P＜0.05，与治疗前组内比较

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2.2 两组患者肾功能恢复情况比较

两组治疗前肌酐、乳酸对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗72 h后均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肾功能恢复情况比较（±s)

表2 两组患者肾功能恢复情况比较（±s)

注：*P＜0.05，与治疗前组内比较

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2.3 两组预后情况对比

两组患者治疗72 h后APACHEⅡ、SOFA评分均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者预后情况对比[（±s)，分]

表3 两组患者预后情况对比[（±s)，分]

注：*P＜0.05，与治疗前组内比较

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3 讨论

脓毒性休克是危重病房常见的急危重病，因损伤多器官，导致功能出现障碍，故其病死率较高，而常见的受损器官是肾脏，其损伤的机制复杂，主要原因是机体高反应性炎症及组织灌流不足，因此治疗的关键在于清除机体内炎症因子和恢复血流灌注[7]。PHVHF前期高容量对流冲击可非选择性清除炎性因子，使各器官功能得以改善，因此广泛应用于治疗脓毒性休克合并肾损伤[8]，但后期小容量对流只能清除中、小炎症因子，而不能清除的大分子溶质会黏附在滤过膜上，使清除效率降低[9]；HP对炎症因子具有高吸附性，两者在炎症因子的清除作用上具有协同作用，前期联合应用或许能将大分子炎症介质从血液中进一步清除，改善患者的肾功能，提高患者的预后[10]。

脓毒性休克因各器官组织的血液灌注量不足及机体高反应性炎症，导致组织细胞缺氧，无氧酵解产生乳酸[11]；大量炎症因子破坏内皮细胞功能屏障，造成肾小球血管内皮细胞、上皮细胞受损并出现凋亡，损害肾脏[12]，其滤过功能降低，导致体内肌酐升高、乳酸堆积。该研究结果中，两组治疗后IL-6、CRP、TNF－α、PCT、肌酐、乳酸对比均下降，且研究组低于对照组（P＜0.05），说明PHVHF联合HP治疗可全面清除炎症因子，以及调节内环境紊乱，改善肾功能。PHVHF前6 h通过高容量对流冲击可清除体内大部分的炎症因子及大分子细胞，剩余时间小容量持续对流，清除小分子细胞及炎症因子[13]；HP通过具有强吸附性的材料，可无差别吸附体内的炎性细胞[14]；因此于PHVHF前2 h联合HP治疗，两者协同作用可全面清除血液内的炎症因子，减轻体内炎症反应，避免肾小球血管内皮细胞、上皮细胞进一步受损，继而改善肾功能[15]。

该研究结果表明，两组患者治疗72 h后APACHEⅡ、SOFA评分均降低，且研究组低于对照组（P＜0.05），与储腊萍等[8]学者研究中联合治疗组治疗后心率、WBC、CRP、PCT、APACHEⅡ评分、SOFA评分及去甲肾上腺素量下降优于CVVH组（P＜0.05）结果基本一致，说明PHVHF联合HP治疗可减轻脓毒性休克并发肾损伤患者的炎症反应，进而使各器官功能得以改善，预后较好[16]。因炎症高反应会造成各器官损伤，导致生理体征的下降，活性药物用药量增加，不利于患者预后恢复[17]，人体内PCT、CRP的升高与疾病的感染严重程度呈正相关，以及乳酸降低，可促进机体早期复苏[18]。PHVHF联合HP通过高容量对流及强吸附作用可清除细胞因子等炎性介质，减少体内PCT、CRP及乳酸的含量，可改善各器官功能及机体内环境紊乱，促进早期复苏，改善患者预后。

综上所述，PHVHF联合HP治疗脓毒性休克并发肾损伤患者，可降低机体炎症，改善肾功能，促进患者恢复。