不同药物麻醉下行肝肿瘤切除患者术后血浆miR-92a水平与肝损伤指标的关系

高毅 冷玉芳 张保朝 司小萌 温昌明 孙丽 孙军

(1 郑州大学附属南阳市中心医院麻醉科，河南 南阳 437000； 2 兰州大学第一附属医院麻醉科)

肝癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，在全球癌症死亡原因中排名第3位[1-2]。我国人群肝癌的发病率和病死率均占世界首位，由于肝癌恶性程度高，且病程进展快，往往确诊时患者已经处于中晚期[3-4]，严重危害患者的生命健康。肝癌患者在手术切除可能的情况下首选肝脏肿瘤切除术。肝肿瘤切除手术中常会因麻醉药物肝毒性、出血、肝门阻断致缺血再灌注损伤、炎症、内毒素血症等因素致肝损伤，因此及早发现治疗肝损伤对患者预后具有重要意义。以往临床上多是通过检测血浆中丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)的水平预测患者是否存在肝损伤[5]，但外周血中ALT、AST水平升高受多种因素影响[6-7]，因此可能会存在误诊或漏诊的情况。动物实验研究发现，miR-92a在急性肝损伤中具有保护作用[8]，但miR-92a与肝损伤关系的临床研究较少。目前在肝脏肿瘤切除术中使用较多的麻醉药物是丙泊酚和七氟醚[9]，在麻醉效果方面，两种药物无显著差异。本研究分别使用七氟醚和丙泊酚两种药物对我院行肝脏肿瘤切除手术的患者进行麻醉，旨在分析不同药物麻醉下行肝脏肿瘤切除患者术后血浆miR-92a水平与肝损伤指标的相关性，以探讨血浆miR-92a表达水平对肝脏肿瘤切除术后肝损伤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年5月—2019年5月在我院择期行肝脏肿瘤切除术的患者共93例，按照麻醉药物不同分为两组，七氟醚组48例，男26例，女23例；平均年龄(52.23±8.44)岁；丙泊酚组45例，男23例，女21例；平均年龄(52.67±8.82)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者纳入标准：①年龄18岁以上；②符合原发性肝癌诊断标准，且经穿刺病理检查确诊；③术前未接受放疗、化疗等治疗；④无肝外转移病灶。排除标准：①术前严重心、肝、肾功能损伤的患者；②合并其他肿瘤疾病的患者；③第二次行肝脏手术的患者；④并发严重原发性疾病患者。本研究通过医院伦理委员会的批准(批准号：2019JLHGKJDWLS-110)，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

常规监测患者生命体征，确认无异常后进行麻醉手术。常规进行静脉麻醉，丙泊酚组采用丙泊酚(2.0 mg/kg)、咪达唑仑(2 mg)、舒芬太尼(0.2 μg/kg)、顺式阿曲库胺(0.2 mg/kg)进行诱导，以丙泊酚6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)进行维持；七氟醚组采用吸入含体积分数0.01～0.02的七氟醚(氧流量4 L/min)，同时复合泵入咪达唑仑(2 mg)、舒芬太尼(0.2 μg/kg)、顺式阿曲库胺(0.2 mg/kg)进行诱导，含体积分数0.02的七氟醚吸入复合泵入瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)进行麻醉维持。两组患者均间断给予顺式阿曲库胺，手术结束前30 min均给予0.2 μg/kg舒芬太尼。

1.3 肝损伤程度的判断

术后12 h依据《传染病学》6版中的标准判断患者肝损伤程度。

1.4 血浆ALT和AST水平的检测

采集患者术后12 h清晨肘静脉血3 mL两份。其中一份以2 500 r/min离心10 min，分离血浆标本，选用CS-7300全自动生化分析仪(成都万瑞达医疗设备有限公司)测定患者血浆中ALT、AST和总胆红素(TBIL)水平。

1.5 血浆miR-92a相对表达量的检测

另一份静脉血分离血浆后，取250 μL血浆置于无RNA/DNA酶的离心管中加750 μL的TRIzol试剂后混匀，室温下静置5 min后于-80 ℃低温保存。参照miRNA分离试剂盒说明书中的步骤提取总RNA，使用FTC200型荧光定量PCR(RT-PCR)仪(加拿大Funglyn Biotech公司)进行PCR。设置PCR条件为94 ℃预变性2 min；然后94 ℃ 20 s,60 ℃ 34 s,60 ℃ 34 s，共进行40个循环。采用2-△△CT的方法计算血浆中miR-92a的相对表达量。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者血浆中ALT、AST以及TBIL水平和miR-92相对表达量比较

七氟醚组患者血浆中ALT、AST和TBIL表达水平和miR-92a相对表达量均高于丙泊酚组(t=2.492～5.102，P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者血浆中ALT、AST与miR-92a相对表达量的相关性

Pearson相关分析显示，七氟醚组和丙泊酚组患者血浆中ALT、AST水平与miR-92a相对表达量均呈正相关(r=0.411～0.522，P<0.05)。结果见表1。

表1 两组血浆中ALT、AST、TBIL水平和miR-92a相对表达量比较

2.3 血浆中miR-92a对两组患者肝损伤的临床诊断价值

七氟醚组和丙泊酚组患者术后发生肝损伤分别为39、37例。血浆中miR-92a相对表达量以约登指数最大的cut-off为临界点，确定七氟醚组和丙泊酚组患者血浆中miR-92a诊断肝损伤的临界值分别为0.932和0.915时，所相对应的曲线下面积分别为0.972(95%CI=0.943～1.000，P<0.05)和0.868(95%CI=0.786～0.950，P<0.05)。血浆中miR-92a评估七氟醚麻醉的肝肿瘤切除术患者发生肝损伤34例，诊断灵敏度为87.2%，特异度为96.0%；血浆中miR-92a评估丙泊酚麻醉下肝肿瘤切除术患者发生肝损伤28例，诊断灵敏度为75.7%，特异度为96.0%。

3 讨 论

肝癌恶性程度高，是病死率极高的高危疾病，肝肿瘤切除术治疗肝癌效果显著，但术后易出现复发或严重肝损伤，危及患者生命健康，因此高灵敏度的诊断方法对及时发现早期肝损伤和改善患者预后具有重要意义。血浆中ALT和AST水平是目前评估肝组织损伤的有效指标，血浆中TBIL水平是评价药物性肝损伤的重要指标。然而血浆中ALT和AST及TBIL的水平对于预测肝损伤的程度或患者预后均具有一定的局限性，如急性甲型肝炎病毒(HAV)感染患者的ALT和AST的水平急剧升高[9-11]，而大多数HAV急性感染患者可以完全康复。以往研究认为患者的年龄、乙肝病史、肿瘤良恶性、手术切除范围等是影响肝肿瘤切除术术后肝损伤的重要因素[12-13]，本研究中两组患者上述指标比较无显著差异，说明在分组上排除了上述因素对结果的影响。

miRNAs是一种内源性的非编码小分子RNA，miRNAs通常与靶mRNA的3′非翻译区(3′UTR)相互作用，诱导mRNAs降解和翻译抑制[14-15]。随着对肝肿瘤研究的不断深入，发现miRNA与肝肿瘤发生发展密切相关，诸如miR-218可通过靶向调控SERBP1而抑制肝癌细胞的转移和细胞间质转化[16-18]；miR-26通过调节FXO11表达而抑制肝癌细胞的增殖、迁移和侵袭[19-21]。miR-92a广泛存在于内皮细胞和内皮祖细胞中，与多种疾病发生发展相关，miR-92a家族基因在体内多种组织器官生长发育调控中发挥极其重要的作用。目前尚未有证据证实血浆中miR-92a在肝肿瘤中的作用，但本研究发现两组患者血浆中miR-92a相对表达量与ALT、AST以及TBIL表达趋势一致，相关性分析发现两种经不同麻醉药物进行的肝肿瘤切除术患者血浆中ALT、AST表达水平与miR-92a相对表达量呈正相关，表明miR-92a表达异常可能是肝损伤造成的。由于血浆中miR-92a与ALT、AST高度相关，提示血浆中miR-92a在预测肝损伤方面可能存在某些潜在价值。

肝脏切除必然伴随着对肝组织的损伤，除肝门阻断损伤外，麻醉药物也可能会对肝细胞造成直接损伤。不同麻醉药物对肝损伤程度不同，七氟醚在麻醉过程中可产生氧自由基，刺激血浆脂质过氧化物(LPO)升高，加重术后肝细胞损伤[22]。本研究中，丙泊酚组血浆中ALT、AST、TBIL水平及miR-92a相对表达量均低于七氟醚组，也提示丙泊酚可能具有抗氧化功能，可以有效地清除机体产生的氧自由基，对肝功能的损伤程度较轻。有研究认为，miR-92a在药物性肝损伤过程中会发生变化，随着肝损伤进展会有一定程度的下降，并且在肝病中也扮演着重要调节作用[23]，但是关于其与肝损伤的相关性还需进一步研究。本研究中ROC曲线分析结果显示，七氟醚组患者血浆中miR-92a的最佳临界值为0.932时，诊断肝损伤的灵敏度及特异度分别为87.2%、96.0%；丙泊酚组患者血浆中miR-92a的最佳临界值为0.915时，诊断肝损伤的灵敏度、特异度分别为75.7%、96.0%，提示血浆中miR-92a对行七氟醚、丙泊酚两种药物麻醉的肝肿瘤切除术患者的肝损伤具有较高诊断价值。

综上所述，血浆中miR-92a对七氟醚、丙泊酚麻醉行肝肿瘤切除术后患者的肝损伤具有良好的预测价值。然而本研究仍存在不足之处，肝脏切除后机体的应激反应可能会对结果产生一定的影响；另外本研究的样本量较小，后续应加大样本量，进一步明确血浆中miR-92a水平对不同麻醉药物肝切除术后肝损伤的预测价值。