长沙市163家医疗机构临床用血管理分析

邱亚娟，张会平，康甜，邓莲月

长沙血液中心，湖南长沙 410000

为全面了解长沙市辖区医疗机构用血现状，促使长沙市临床用血更加安全、合理、规范，为临床患者健康保驾护航，长沙市临床用血质量控制中心组织专家组依据《医疗机构临床用血管理办法》[1]《临床输血技术规范》[2]《湖南省医疗机构输血科（血库）建设基本标准》及医疗机构年用血量（以红细胞为统计对象，分为≥1 000 U及＜1 000 U的医疗机构），对2017—2020年曾临床用血的163家医疗机构，分组依法开展输血督查。现将督导检查情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

对长沙市辖区内163家临床用血医疗机构进行现场督查。

1.2 督查内容业务开展情况、输血病历及血液条形码追溯

通过查阅文件、现场查看的形式，收集以上医疗机构的输血机构设置、输血专职专业技术人员配备、设施配备及业务开展情况等资料信息，并对输血病历进行考核评价。

考核输血病历时，在每家医院随机抽取5袋血液出库条形码追溯去向，在每家医院随机抽取5～10份病历，其中包含内科、外科、妇产科、儿科、术中用血。根据患者年龄、诊断、出血量、血红蛋白、凝血常规及病情描述等综合评估输血适应证。

2 结果

2.1 长沙市辖区医疗机构输血相关机构设置情况

接受督查的医院共163家，包括三级医院33家、二级医院49家、一级医院81家。88.3%（144/163）的医院由检验科代管输血，其中所有一级医院由检验科代管输血。仅9.8%（16/163）的医院拥有独立建制输血科，三级医院中占36.4%（12/33），二级医院仅8.2%（4/49）。96.3%（157/163）的医院成立了输血管理委员会。见表1。

表1 长沙市辖区医疗机构输血相关机构设置情况[n（%）]

2.2 医疗机构输血科专职人员构成情况

该次调查的长沙市辖区内三级医院具有输血专职专业技术资格的人员有210人，二级医院有111人，一级医院有208人。输血科专职专业技术人员的学历构成，在一级医院中以本科学历及以下居多；在二级医院中以本科学历及以下居多；在三级医院中以硕士居多。输血科专职专业技术人员的职称构成，在一级和二级医院中，以初级及以下最多，中级次之，高级随后；在三级医院中，以中级最多，初级及以下次之，继而高级。三级医院以中级医师及医技、硕士为主，较一二级医院医师人员配备多。一二级医疗机构人员配备不充分，以初级医技及中级护理人员为主。输血专职专业技术的学历及职称构成的变化趋势基本如下：随着医院级别的提升，输血专职人员学历和职称越高，高级别医院拥有更高学历及职称的输血专职人员。见图1。

图1 医疗机构输血科专职人员构成情况

2.3 长沙市辖区医疗机构输血科设备配备及技术开展情况

三级医院输血科设备配备较齐备，开展输血相关管理、输血相关检测和输血相关治疗的业务多于二级和一级医院。三级医院开展抗体效价检测、直接或间接抗球蛋白试验、血栓弹力图、自体输血、血小板抗体检测的分别占84.8%、90.9%、24.2%、30.3%、45.5%，二级医疗机构开展抗体效价检测、直接或间接抗球蛋白试验分别占6.1%、81.6%，二级和一级医院未开展血栓弹力图、自体输血、血小板抗体检测。见表2、表3。

表2 长沙市辖区医疗机构输血科设备配备情况[n（%）]

表3 长沙市辖区医疗机构输血科技术开展情况[n（%）]

2.4 长沙市辖区医疗机构临床输血病历考核评价情况

共抽查975份病历，其中三级医院300份、二级医院265份、一级医院410份。三级医院临床输血病历记录较一级和二级医院规范，输血病历记录主要存在以下不规范情况（占比>2.0%）：输血过程记录不详细、输血过程护理记录不全、《输血申请单》记录不完整、输血不良反应未上报。二级和一级医院输血病历记录主要不规范情况同以上谈及的4种。见表4。

表4 2017—2018长沙市辖区医疗机构临床输血病历考核评价情况[n（%）]

3 讨论

长沙市辖区内拥有独立建制输血科的三级医院仅占36.4%，设置独立建制输血科的二级医院屈指可数，一级医院未独立设置。96.3%的医院成立了输血管理委员会，但是部分形同虚设，没有发挥日常监管作用、追溯血液去向。部分医院有私自调血现象予以暂停用血。三级医院以中级医师及医技、硕士为主，较一二级医师人员配备多，一二级医院人员配备不充分，以初级医技及中级护理人员为主，长沙市医疗机构输血科人员及独立设置情况仍不容乐观。三级医院输血科设备配备较齐备，开展输血相关管理、输血相关检测和输血相关治疗的业务多于二级和一级医院，二级和一级医院未开展血栓弹力图、自体输血、血小板抗体检测相关业务，这表明输血科的独立设置有利于促进输血专业的发展，输血科除了保证血液供应之外，还要逐步开展实验诊断和自体输血治疗，满足输血医学发展的需求。三级医院在输血病历管理方面较为完善，书写病历较一级和二级医院规范。

针对督查中发现的长沙市辖区医疗机构临床用血管理存在的不足，提出以下建议。

3.1 建立临床用血全面质量管理体系，全方位加强临床用血管理

医疗机构应依据我国现行输血相关法规和技术规范的管理要素和技术要素，构建科学化、标准化、全程闭环路径智能化的临床用血全面质量管理体系[3]。对闭环式全面输血质量管理前后基层医院临床用血现状的调查分析显示，在输血过程实施全面质量管理可以提高临床输血治疗效果，更有效地利用好血液资源，减少各种不必要的输血治疗，也能防止或减少与输血相关不良事件的发生[4]。输血工作涉及到各临床科室，医院要思考如何在保障临床用血安全的前提下，改进管理方式和途径[5]。另外，输血管理委员会存在未积极履行相应职责、对合理用血的指导监督基本流于形式的情况[6]。医务部可牵头联合院内多部门进行临床用血管理督促检查，由上至下全方位加强临床用血管理，定期对科室及医务人员的临床用血管理情况进行评价和公示。有关文献显示，开展临床科室用血管理与评价工作，建立用于临床合理用血评价体系及方法，可有效促进临床用血管理的持续改进[7]。同时，可避免输血管理委员会监管方面的失能，出现输“人情”血等情况[8]。

3.2 成立区域输血医学专科联盟，促进输血医学学科发展

随着卫生行政部门对输血科发展及管理的重视，三级医院输血科建设及临床用血管理呈现一种好的发展态势，但长沙地区建立独立输血科的三级医院只有36.4%（12/33）。长沙作为湖南的省会，三级医院独立输血科设置率低于其他省市[9-12]，同时也存在输血医学血液管理规范性及血液保护技术有待加强等问题。长沙市辖区内，30.3%（10/33）的三级医院开展了自体输血，与国家对三级医院的要求相差甚远。有关文献报道，血栓弹力图检测指导临床用血可以有效减少血浆、血小板、红细胞等相关血液制品的使用量[13-14]，并可能指导量身定制的患者特异性治疗[15]。长沙大部分三级医院没有开展血栓弹力图检测。促进输血医学学科进一步发展，可成立区域输血医学专科联盟，通过学术活动、技术合作、资源共享等方式，培养输血人才，实现优质医疗资源“下沉”，提升联盟单位输血科整体水平，保证临床用血安全、及时、有效[16]。如带动联盟单位手术科室及麻醉室积极开展自身输血和血液保护技术，加强临床用血的科学化、合理化，减少患者异体输血需求，保护血液资源，保障用血安全等。除此之外，输血科应提升对人才的培养力度及相关带头人梯队的建设力度，使科室内相关人才结构形成完整脉络[17]。

3.3 通过创建三级医院、加强输血知识培训，提高三级以下医院临床合理用血水平及输血病历质量

以创建三级医院为动力，可提高用血安全性，促进科学合理用血规范化[18]。对三级以下医院输血管理人员及技术人员加强输血知识培训，促使其学习更多输血专业知识，以提高合理用血的水平，避免出现部分医师因对输血指征把握不严、临床经验不足、对失血量判断不准确而导致的红细胞过量输注等情况[19]。输血治疗同意书是鉴定输血纠纷的依据[19]，提高临床输血病历质量的重要性不言而喻。在输血科应用信息化管理，可提高工作效率及输血有效率，降低差错发生率及投诉率[20]。

综上所述，在临床安全、合理用血督查中发现的问题，质控中心将从以下几个方面加强：①加强输血管理，建立临床输血质量管理体系，进一步加强输血科管理；②加强质量评价和控制体系信息化建设。充分发挥临床用血质控中心的职责，加强临床走访及临床用血日常监督管理；③进一步推进医疗机构与长沙血液中心信息联网对接工作；④对督促检查中存在问题的医院，采取“回头看”形式，进行再次督查、指导和整改，对严重不符合安全输血管理要求的医院应取消其用血资格；⑤加强输血医学二级学科的建设，推广贮存式自体输血等新技术，降低异体成分血用量，提高长沙市临床用血整体水平。此外，加强与国内外输血组织、卫生部临床输血质量控制中心的交流，并加大宣传培训力度，不断总结经验，提高质控中心专家团队的业务指导水平，促进质控中心的发展，推动长沙地区临床安全合理用血水平的稳步提升。