M ini-CEX联合DOPS考核体系在血液肿瘤科住院医师规范化培训临床教学中的应用探索

朱颖莺，蒋继宗

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科教研室，湖北武汉 430030

血液系统肿瘤是由于造血干细胞发育成熟障碍引起的恶性增殖性疾病，包括白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤等，临床表现呈现高度异质性，以非霍奇金淋巴瘤为例，其病理种类数十种，临床表现及治疗方案各不相同。因此血液系统肿瘤是临床教学内容中的难点。同时，血液肿瘤治疗周期长，不良反应相对较大、病情变化迅速，从而造成患者及家属巨大的心理负担。如何保持良好的医患沟通，是成为一名合格的血液肿瘤科医生的必修课。血液肿瘤诊疗过程中需要多种临床操作，例如骨髓穿刺术、腰椎穿刺术等。Mini-CEX联合DOPS评价体系在耳鼻喉科、妇产科、神经外科等科室的临床教学中，取得了显著的教学效果[1-3]。但目前尚缺乏该评价体系在血液肿瘤科住院医师规范化培训教学中的研究。结合血液系统肿瘤的疾病特点，随机选取2019年3月—2020年1月该科80名住院医师规范化培训人员，在临床教学实践过程中，引入Mini-CEX联合DOPS评价体系，通过定期动态多次的考核、反馈，培养规范化培训医师接诊血液肿瘤患者的沟通技巧，提高其临床操作技能，调查研究Mini-CEX联合DOPS评价体系应用于血液肿瘤科住院医师规范化培训的教学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取于华中科技大学同济医学院附属同济医院血液肿瘤科接受住院医师规范化培训的80名培训人员为研究对象，签署知情同意书后，将其随机分为两组，每组40名。按照培养计划，A组定期接受多次Mini-CEX和DOPS考核与反馈。B组仅在住院医师规范化培训周期的最后1周接受Mini-CEX和DOPS考核。每组住院医师规范化培训人员的基线特征一致。两组年龄[A组（25.8±1.3）岁，B组（25.4±1.9）岁]、性别（A组：男/女＝19/21，B组：男/女＝18/22）、出勤率（A组：99.4%，B组：99.3%）对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教学过程 该课题组首次尝试联合Mini-CEX评价与DOPS考核体系，将其应用于血液肿瘤科住院医师规范化培训中。在前期准备阶段，课题组结合血液系统肿瘤的疾病特点，制订专科化的评分标准，同时每位带教老师接受培训，熟悉学习Mini-CEX和DOPS考核评价系统，培训结束通过教学培训考核者才能承担本科室住院医师规范化培训的临床教学。

在为期2个月的临床教学中，按照住院医师规范化培训手册中的要求，血液肿瘤科临床教学课题组对学员进行专科培训，包括理论大课授课、每日教学查房、临床操作技能讲座、床边教学、科室业务学习、科室疑难病例讨论等内容，同时要求住院医师规范化培训学员参与病房值班。

传统授课组（B组）在培训结束前的1周接受Mini-CEX联合DOPS评价考核，同时在培训结束时参加理论知识的笔试和临床操作技能考核，并且匿名填写满意度调查表。研究组（A组）从进入血液肿瘤科培训阶段开始，在接受与B组相同的常规临床培训同时，定期每2周进行1次Mini-CEX联合DOPS系统性评价考核，在为期两个月的专科培训结束时共接受4次考核评价。每次考核时长为20min，均由具有丰富教学经历和临床经验的带教老师进行评分。每次Mini-CEX联合DOPS评价考核后，带教老师会结合考核成绩，根据学员在考核中暴露的问题，及时给出学员反馈，时间设定为10min。在规范化培训阶段结束时，A组学员同样参加出科理论知识的笔试和临床操作技能考核，并且提交满意度调查表。

1.2.2 考核方法①Mini-CEX评价考核法：Mini-CEX考核量表包括以下评价要点：医患沟通能力；针对性的体格检查；专业素养、人文关怀；临床综合素质；交流沟通能力；组织能力和效率；总体判断能力。结合血液系统肿瘤的疾病特点设立评分条目，对每条评分标准进行细化，建立评分表。每项总分为9分，7～9分为“优秀”；4～6分为“合格”；1～3分为“不合格”；0分代表被考核对象遗漏该条目。选取当日新入院患者，告知患者及家属，征得同意后，由被考核规范化培训人员进行首诊，包括病史采集、体格检查、检验检查结果分析、初步诊断、鉴别诊断及接诊过程中的健康宣教、人文关怀等。考核老师全程陪同，现场打分。

②DOPS评价考核法：血液系统肿瘤诊疗过程中需要涉及多种临床操作，因此，在对培训学员考核中，采用DOPS评价体系以判断临床技能操作掌握情况。评分表包括11个条目，总分为100分。评价内容包括：严格遵照有创操作的适应证、禁忌证和注意事项；充分与患者及家属沟通，反复告知相关操作可能伴随的风险，获得书面知情同意；充分详尽的术前准备；坚持无菌操作；麻醉操作；安全技术；预判风险，必要时及时寻求帮助；术后清理操作；沟通技巧；对患者的人文关怀；总体表现。

③出科考核：经过在血液肿瘤科2个月的住院医师规范化培训学习，对两组人员进行出科闭卷考试，以血液系统肿瘤的疾病理论知识为考核内容，满分100分。

两组学员填写《住院医师规范化培训满意度调查问卷》，涉及“对教学内容是否感兴趣”“能否激发自主学习能力”“对本阶段培训的内容是否满意”“教学内容是否能与临床工作切实结合”等10个方面，每位学员采用匿名形式填写问卷，表达对于教学实施情况的满意程度。每个选项的结果分为“是”“否”或“一般”。

1.3 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组M ini-CEX考核成绩对比

A组Mini-CEX成绩（包括医患沟通能力；针对性的体格检查；专业素养、人文关怀；临床综合素质等7个方面）优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组住院医师M ini-CEX成绩对比[（±s），分]

表1 两组住院医师M ini-CEX成绩对比[（±s），分]

评价考核内容A组（n=40）B组（n=40）医患沟通能力针对性体格检查专业素养、人文关怀临床综合素质交流沟通能力组织能力和效率总体判断能力8.52±1.07 8.99±0.92 8.36±0.92 8.27±1.05 8.58±1.44 8.71±1.06 8.83±0.92 7.85±1.11 8.63±0.87 7.53±0.85 7.19±1.76 6.91±1.63 7.25±1.18 7.04±1.39 7.547 6.438 12.672 11.935 13.892 6.894 13.864 t值 P值0.013 0.038 0.001 0.031 0.001 0.024 0.001

2.2 两组DOPS考核成绩对比

A组在术前准备、坚持无菌观念、麻醉操作、应急措施、人文关怀等11个方面的综合考核成绩高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组住院医师DOPS成绩对比[（±s），分]

表2 两组住院医师DOPS成绩对比[（±s），分]

组别DOPS成绩A组（n=40）B组（n=40）90.97±4.38 83.92±4.06 8.574 t值 P值0.029

2.3 两组出科考核成绩及满意度对比

对于血液系统肿瘤的理论知识掌握程度，两组学员的闭卷考试成绩差异无统计学意义（P>0.05）。但满意度调查结果显示，A组学员对于教学成果的满意度显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组住院医师出科成绩和满意度对比[（±s），分]

表3 两组住院医师出科成绩和满意度对比[（±s），分]

指标A组（n=40）B组（n=40）出科成绩满意度95.61±2.27 9.11±0.45 94.92±3.13 8.04±0.53 1.129 9.648 t值 P值0.263 0.013

3 讨论

随着疾病诊断手段的更新、治疗方式的发展，临床医学进入了高速发展阶段。医学院校毕业生面临的一个就业困境，从单纯校内接受的医学教育阶段，难以很好地处理临床工作中复杂的病例[4-6]。因此，住院医师规范化培训应运而生，成为医学生成为合格临床的必经途径，旨在通过严格规范的临床实践训练，培养学员较强的临床思维能力、良好的医患沟通能力、熟练的基本临床技能[7-9]。如何使得医学毕业生真正获益于住院医师规范化培训，使得住院医师规范化培训起到从学校到临床的“桥梁”作用，是临床教学的研究重点。

血液系统肿瘤包括白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，其中白血病包括急性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性髓细胞白血病。淋巴结分为非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤，按照病理分型，又可以进一步分为几十种类型[10]。所以血液系统肿瘤病种繁多，临床表现各不相同。随诊治疗手段层出不穷，目前血液系统肿瘤的治疗包括化学治疗、放射治疗、靶向治疗、CAR-T、骨髓移植等，并且越来越多的新型药物正在进行临床试验阶段[11-12]。血液系统肿瘤诊断过程中，经常涉及多项有创性操作，例如骨髓穿刺活检术、腰椎穿刺术等，对临床医生的操作技能要求较高。同时，与其他类型肿瘤相比，血液肿瘤患者及家属心理负担较大[13]，主要来自于治疗周期长、费用高等方面，因此医患良好的沟通是血液肿瘤科医生必修的技能。

结合血液系统肿瘤的疾病特点和血液肿瘤科住院医师规范化培训的难点，该教学课题组尝试引入Mini-CEX联合DOPS评价系统。Mini-CEX评价考核体系是美国内科学会（American Board of InternalMedicine，以下简称ABIM），于1995年在传统CEX量表基础上发展出的，用于评估住院医师临床能力，并且兼具教学功能。2001年，ABIM依据Mini-CEX在美国大学试用的结果和美国医学继续教育认证委员会提出的合格住院医师应具备的执业能力，修订Mini-CEX考核项目为临床接诊、体格检查、临床诊断、人文医学、组织效果、健康咨询和整体评价等7项[14-15]。自2010年首次引入国内，Mini-CEX评价体系目前已在急诊科、口腔科、妇产科等专科医师培训中得到广泛应用[2-3，16]。通过细化临床接诊患者过程中的每个环节，达到系统性、规范化、连贯性地引导规范化培训住院医师完成整套的问诊、体格检查、检验检查资料等的采集，通过缜密的归纳和分析，排除鉴别诊断，制订初步的诊疗计划。更重要的是，目前课程思政体系建设在高校教育中扮演越来越重要的地位，培养医学生及住培人员的人文素养是临床教学中的重点。而Mini-CEX评价体系注重医患沟通的技巧和人文关怀的融入[17]，通过培养训练住培医师与患者及家属沟通的技巧，使得临床诊疗过程更顺利地执行，得到患者及家属更好的配合。

DOPS（direct observation of procedural skills）考核体系最早是由英国皇家内科医师学会设计的，作为一种临床操作技能评估工具，能够一方面考核住培学员临床技能操作水平，同时兼具评估操作过程中专业素养的体现。因其更贴合临床实际工作，DOPS评价体系已经应用于耳鼻喉科、外科、麻醉科、急诊科等科室的住院医师规范化培训临床教学中[18-19]。结合血液系统肿瘤的疾病特点，该课题组在住院医师规范化培训中，引入Mini-CEX评价与DOPS考核体系，定期多次对学员的临床操作技能进行考核，着重评估学员适应临床实际工作的能力，如充分的术前准备，良好的医患沟通。每次测评结束后，带教老师及时与住院医师规范化培训学员沟通反馈考核过程中的优缺点，方便学员及时根据反馈内容，找到自身的短板，进行修正学习，不断改进，从而不断提高临床诊治水平和操作技能。经过对两组培训学员培训结束时的评估发现，定期接受Mini-CEX联合DOPS评价考核的学员组在Mini-CEX考核评分、DOPS考核评分均高于传统授课组学员。两组出科理论知识考成绩相近（P>0.05），说明这两种授课模式对于接受规范化培训的住院医师而言，专科理论知识掌握程度相似。但是，学员们对于Mini-CEX联合DOPS考核教学体系更加认同，表现为该组的满意度调查结果明显好于接受传统授课组。规范化培训的住院医师学员反映，通过定期接受Mini-CEX联合DOPS考核，他们能明确清晰了解血液系统肿瘤疾病每个阶段的特点、临床工作的重点，通过不断反馈调整，学员对于知识技能掌握的薄弱点更加清晰明了，不仅能更积极主动地参与到学习过程，还能提高其与将来临床工作的贴合度。Mini-CEX联合DOPS的评价考核体系更加注重带教老师与培训学员的互动，能适时调整，真正体现了“从学生出发，回归到学生”的教学初衷。

尽管Mini-CEX联合DOPS考核评价的教学模式在血液肿瘤科住院医师规范化培训临床教学中初步显示出上述诸多优点，该课题组在实际教学过程中也遇到了一些问题和困惑。首先是结合专科疾病特点进行评分项目的细化，而这种评分点的调整缺乏信度效度的验证，在打分过程中也存在一定的主观因素。其次，这种联合评价模式对于临床带教老师的要求较高。需要教学老师前期大量的学习，考核前严格挑选患者，并且与患者及其家属充分的沟通，取得患者的同意和配合。这些准备工作都需要带教学的老师投入大量的时间和精力。如果能够优化整个流程，最大可能地节约时间和人员成本，可能是进一步将Mini-CEX联合DOPS考核评价体系应用于血液肿瘤科住院医师规范化培训临床教学中需要探索和研究的方向。

综上所述，Mini-CEX联合DOPS的考核评价体系，充分体现了以学生为主的教学理念，在血液肿瘤科住院医师规范化培训的临床教学中，不仅能提高学员的操作技能，还能改善教学满意度，值得进一步的研究和探索。