肩关节后脱位的诊疗研究进展

2021-02-12林义才罗高斌

中国运动医学杂志 2021年11期

林义才罗高斌

广西医科大学第一附属医院骨关节外科（广西南宁 530021）

肩关节后脱位（posterior shoulder dislocation，PSD）是一类非常罕见的肩关节脱位方式，发病率低，缺乏特异性临床表现，很多临床医生对其认识不足，存在很高的漏诊误诊率，导致患者病程延长和病情加重[1，2]。目前对PSD的诊治方式仍存在争论，尚无统一认可的治疗金标准或治疗指南[3，4]，本文就PSD 的诊疗研究进展做一综述。

1 流行病学研究

PSD年发生率约1.1/10 万[5]，是肩关节前脱位的1/15.5～21.7，占所有肩关节脱位的2%～5%[2]，发病的峰值出现在20～49岁的男性患者以及70岁以上的老年人患者中[5]。Rouleau 等[6]的一项纳入了477 例患者（547侧肩关节）的急性PSD系统综述中，14.7%患者为双侧，65%合并骨或软组织损伤，其中34%合并一处或者多处骨折，合并骨折部位依次为肱骨颈18%、小结节14%、大结节8%，其他部位骨折（肱骨干、肩胛骨、锁骨或者其它部位）为6%，有29%合并反向Hill-Sachs 损伤，13%合并肩袖撕裂。PSD合并神经损伤很少发生[7]。

2 危险因素和损伤机制

PSD 由多种受伤机制导致，包括肌肉剧烈的非对称性收缩，如在癫痫发作、电击或电惊厥治疗时，还有高能量暴力损伤（例如机动车事故）中暴力沿手臂传导至屈曲、内收、内旋的肩关节导致PDS[3]。因此，屈曲、内收、内旋是导致PSD的高危姿势。同时，关节盂后倾和发育不良以及韧带松弛被认为是PSD 的危险因素[2，8]。Robinson等[5]的统计数据显示，PSD发病机制依次为外伤67%、癫痫发作31%、电击伤2%。

3 临床诊断

3.1 体格检查

急性损伤时肩关节明显的肿胀和疼痛会影响临床医生的判断，医生的检查操作应仔细轻柔。PSD 患者通常将手臂保持在屈曲、内收、内旋姿势，肩关节出现前方变平、后方饱满征象，在前方三角肌水平可看见突出的喙突。由于肱骨头固定在关节盂后缘上，脱臼的手臂被锁定在10°～60°间的内旋状态，受累肩关节主动、被动活动受限，尤其是被动外展、外旋活动[9]。需要注意的是，慢性PSD患者通常比急性患者疼痛轻，活动范围更大[10，11]。

3.2 影像学检查

不充分的影像学检查是导致PSD漏诊的最主要原因[12]。PSD正位X线片上，肱骨头向关节盂后方脱出而显影重叠，这容易误导经验不足的临床医生出现误诊。据报道，单纯的正位X 线片对PDS 的初次诊断正确率仅为11.4%[13]。正位X 线片上有一些高度怀疑PSD 的依据，包括由于肱骨头卡压在关节盂后侧盂缘上而导致的肱骨内旋、肱骨头呈圆形外观的“灯泡症”（the light bulb sign）、前盂缘和肱骨头之间的距离超6 mm的肩胛盂“空虚增宽症”（the rim sign），以及肱骨头与关节盂撞击骨折所形成的垂直线影[9]（图1～3）。

图1 肱骨内旋使肱骨头呈圆形外观的“灯泡症”

图2 前盂缘和肱骨头之间距离增加的“空虚增宽症”

图3 肱骨头与关节盂撞击骨折所形成的垂直线影

腋位X线片对于PSD的诊断至关重要[14]，其可以清晰地显示肱骨头位于肩胛盂后方，并能帮助评估肱骨头前内侧骨缺损的大小。如果患者肩关节不能外展，则可行肩胛骨侧位片（Y位片）[15]，PSD患者肱骨头位于“Y”位的肩峰喙突连接线后方。因此，推荐对肩关节外伤的患者常规进行肩关节正位、腋位、肩胛骨侧位片（Y位片）X线检查，能显著减低PSD误诊率[5，16]。

CT 扫描检查有助于PSD 的诊断，尤其是对于一些因疼痛、活动受限无法配合完成腋位X 线或者Y 位片检查的患者。CT 扫描能清晰显示肱骨头和关节盂的相对位置，评估肱骨头前内侧关节面压缩骨折的面积，还可以帮助诊断合并的肱骨近端或关节盂的骨折[13，16]（图4）。MRI检查在急性肩关节脱位时意义不大，主要是用于对软组织损伤比如肩袖和盂唇损伤进行评估[14]。

图4 肱骨头向后方脱位，肱骨头前方骨缺损与肩胛盂后缘啮合

3.3 诊断

PSD 初诊漏诊率高达60%～79%[2，13]，PSD 的漏诊误诊可能引发一系列的继发损害，包括慢性疼痛、关节僵硬、功能障碍、骨缺损扩大、骨关节炎、肱骨头缺血性坏死等[1，17]。对PSD 进行及时准确诊断的关键是充分掌握其受伤机制和危险因素，对符合损伤机制的患者要保持高度怀疑，并进行仔细的体格检查和充分的影像学检查。PSD 患者肩部维持屈曲、内收、内旋姿势，肩部轮廓异常，喙突前部突出，可在后方触及肱骨头，但这些表现通常不典型[10]，肩关节外展、外旋受限是PSD 患者的关键体征，但有可能被误诊为肩周炎[14，18]。受伤至治疗的间隔时长影响着治疗效果，当间隔时间超过4周时治疗效果会下降，早期诊断可降低并发症的发生风险，并降低后续肩关节置换的发生率[17]。充分的影像学检查是诊断PSD的关键，完善腋位X线或CT检查可显著提高诊断率[12，13]。

3.4 分型

PSD尚无统一通用的分型方法。按肱骨头骨缺损占肱骨头面积的百分比分型是目前临床上最常用的方法，有利于指导治疗方案的选择，但目前尚无统一的测量方法[19]。有学者将PSD分为小型骨缺损（<25%）、中型骨缺损（25%～50%）和大型骨缺损（>50%）[1，9]。Rob⁃inson等[1]按合并骨折的情况将PSD分为单纯型（肱骨头向后方完全脱出，常伴有肱骨头前内侧关节面的压缩骨折）和复杂型（指骨折脱位，即PSD 合并肱骨近端骨折Neer分型中二部分、三部分以及四部分骨折）。按脱位的持续时间可分为急性和慢性PSD，部分学者赞成以3周作为分界点[9-11]，也有学者认为应以4周[6]或6周[1]作为分界点。Heller 等[20]提出按脱位的解剖部位将PSD分为肩峰下脱位、盂下脱位和肩胛冈下脱脱位。

4 治疗

PSD 治疗方案的选择需进行多方面的评估，包括患者的一般情况、年龄、活动量、骨缺损大小、脱位持续时间等[4，12]。

4.1 保守治疗

尽管PSD 患者肩部有明显的畸形和旋转受限，但慢性PSD患者，尤其是老年患者通常疼痛较少，可以恢复足够的前屈角度，能进行许多日常活动，具有较强的耐受性[10，11]。建议对受累肩关节活动要求有限、体弱或患有痴呆症的患者以及癫痫控制不佳的患者进行保守治疗[9，21]。

4.2 闭合复位

闭合复位应在全麻、肌肉松弛状态下进行，但复位的适应证目前仍有争论。有学者[1，7，9]认为闭合复位适用于受伤时间小于3 周，骨缺损小于20%的PDS 患者。有学者对骨缺损达30%的PSD患者进行闭合复位并取得成功[22]。而Aydin等[23]认为应对所有急性PSD患者尝试进行闭合复位。

4.3 切开复位或关节镜下复位

闭合复位不成功的病例可选择切开复位或关节镜辅助下复位，复位方式应根据下一步的治疗计划做出选择。切开复位可选择三角肌胸大肌间隙入路、三角肌外侧入路或者后侧入路，手术切口和手术方案的选择主要依据反向Hill-Sachs 损伤的大小[12]。关节镜下闭合复位具有许多独特的优势，Verma等[24]认为对于骨缺损小于20%、关节软骨完整、存在关节游离体的闭合复位不成功PSD患者，可以选择关节镜下复位和修复，关节镜可在监视下进行闭合复位，还具有探查整个关节腔、避免开放手术相关并发症的优点。

4.4 手术治疗

4.4.1 McLaughlin手术

McLaughlin[2]在1952年描述了这项技术，将肩胛下肌腱从肱骨小结节止点处剥离，通过骨道缝合固定在骨缺损处，避免肩关节内旋时肱骨前方的骨缺损与关节盂后缘啮合，主要适用于反向Hill-Sachs 损伤小于20%的PSD 患者[7]。有学者改良为使用不可吸收缝线将肩胛下肌腱的上三分之一转移至骨缺损处，缝线经骨穿至二头肌间沟后方打结固定[9]（图5、6）。

图5 将肩胛下肌腱从肱骨小结节止点处剥离固定在骨缺损处的McLaughlin术式

图6 将肩胛下肌腱的上三分之一转移至骨缺损处的改良McLaughlin术式

4.4.2 改良McLaughlin手术

Neer等将连接着肩胛下肌的肱骨小结节截骨转移至反向Hill-Sachs损伤处来改良McLaughlin手术，认为该改良技术具有骨填充更充分、骨与骨的接触更容易愈合、肩胛下肌腱固定更牢固等优点，主要适用于反向Hill-Sachs 损伤20%～40%的PSD 患者[7，9，25]（图7）。Shams 等[26]采用不可吸收缝线固定小结节的改良McLaughlin 手术治疗25%～50%的骨缺损PSD 患者，认为此技术操作简单，成本低廉，修复骨缺损牢靠。Arafa等[27]使用一项“双重肩胛下肌修复”的改良技术，在转移小结节填充肱骨头前方骨缺损后，使用带线锚钉将部分肩胛下肌腱缝合固定在残余的骨缺损处，认为该技术具有扩大肩胛下肌腱足印区、确保骨缺损完全位于关节外、固定更稳固、可以早期功能锻炼等优点。

图7 将连接着肩胛下肌的肱骨小结节截骨转移至骨缺损处的改良McLaughlin手术

4.4.3 骨移植修复术

通过自体骨移植或同种异体骨移植技术修复肱骨头骨缺损，适用于中-大型反向Hill-Sachs损伤、具有良好愈合潜力、无明显骨关节炎的年轻PSD 患者[21]。骨移植技术中恢复肱骨头关节面的解剖形态是确保治疗效果的关键，影响术后肩关节的稳定性和关节炎进程[17，21]（图8）。自体骨移植技术可通过取髂骨植入肱骨头前方塌陷的软骨下，顶起塌陷的软骨，恢复关节面[28]。双侧急性PSD患者可从行关节置换术侧肱骨头上取下骨软骨块，塑形后移植至另一侧骨缺损处[29]。Martinez等[30]使用同种异体肱骨头或股骨头对大于40%的骨缺损进行植骨修复，在长达10年的随访中有50%的患者获得良好效果。

图8 使用髂嵴（黑色箭头）和同种异体移植物（白色箭头）的骨块填充骨缺损（黑色五角星）

4.4.4 肱骨旋转截骨术

通过在肱骨外科颈横形截骨，将肱骨干内旋或肱骨头外旋后使用钢板固定，以确保在整个运动范围内肱骨前方的缺损均位于关节盂的前方[31]。旋转截骨术的优点是截骨固定牢固，术后可早期康复锻炼，缺点是限制了肩关节的外旋活动[32]，该技术操作难度大，有术后骨关节炎进展以及肱骨头缺血性坏死的风险[1]。Flury等[33]建议肱骨旋转截骨仅适用于除了该技术外只能选择肩关节置换的中度骨缺损的年轻患者。Ziran等[34]应用肱骨旋转截骨治疗4 例PSD 患者，术后肩关节稳定，活动度满意，且平均外旋达62°。

4.4.5 切开复位内固定术

对于合并二部分、三部分、四部分骨折的复杂型PSD 的年轻患者，可选择切开复位内固定[8，35]。Shen 等[36]采用后方入路切开复位肩关节并修复后关节囊，前方三角肌-胸大肌入路复位固定肱骨近端骨折技术治疗9例患者，研究认为该技术创伤小，效果满意。Rob⁃inson等[8]统计分析了26例进行切开复位内固定治疗的复杂型PSD 患者，认为此技术术后并发症风险相对较低，功能结果总体良好。

4.4.6 关节镜技术的应用

随着关节镜技术的发展，其已广泛用于PSD 的诊断和诊疗中，目前临床上可通过关节镜全镜下或联合其它术式完成PSD的手术治疗。传统开放手术将肩胛下肌腱折叠固定到反向Hill-Sachs 损伤处的改良McLaughlin 技术现已广泛通过关节镜下微创完成，在镜下可同时处理后方盂唇的撕裂[21，37]。有学者[21]通过关节镜将肩胛下肌重叠固定缩小骨缺损后，采用自体骨软骨移植技术修复残余的关节面缺损，以尽量恢复正常的肩部解剖结构（图9）。Matthewson 等[38]在改良McLaughlin 技术基础上，采用同种异体脱细胞真皮基质组织补片重建肩关节后方关节囊，用于治疗肩关节后方关节囊和盂唇条件不佳的慢性PSD 患者，认为可作为关节融合和关节置换的替代方案。然而，关节镜操作后关节周围明显的肿胀可能不利于术中转为开放手术的后续操作。

图9 关节镜联合骨软骨移植的改良McLaughlin术式

4.4.7 肩关节置换术

肩关节置换术主要适用于肱骨头前方压缩骨折超过50%肱骨头关节面的PSD 患者[12]。半肩关节置换术适用于肱骨头破坏明显且植骨不可存活的患者，当关节盂明显受破坏时，应采用全肩关节置换术[39]。因PSD多好发于年轻患者，活动量需求大，因此选择肩关节置换术时因慎重考虑。一项对小于50 岁的年轻肩关节置换患者最少20年的随访研究显示，半肩和全肩置换都能提供持久的疼痛缓解和运动范围改善的益处，存活率都超过75%，但有许多患者的Neer评分不理想，建议外科医生在对年轻患者进行肩关节置换术时应保持谨慎[40]。Raiss 等[41]认为，反肩关节置换术是治疗合并严重肩袖撕裂而关节盂是完整的慢性肩关节锁定性后脱位的可行性选择，但具有较高的翻修比例（图10、11）。