肩关节镜下松解或锚钉修复术治疗Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌损伤的临床疗效及预后影响因素分析

王和杰 金旭红 卓泽铭 邢势 戴涛

中南大学湘雅医学院附属海口医院（海口 570208）

肩胛下肌是肩袖肌群中最大、最强壮的肌肉，肩胛下肌损伤是引起肩关节前方疼痛和内旋活动受限的主要原因之一[1]。因其位置深而隐蔽，易忽视对Lafosse I-II 型肩胛下肌损伤的诊断和治疗。随着磁共振成像技术的发展和关节镜技术的进步，对肩胛下肌损伤的诊断可达到精准化，同时对其治疗越来越重视[2-3]。La⁃fosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌损伤大多伴随肱二头肌长头腱炎或损伤、喙肱间距窄等，一期处理不当仍可遗留关节疼痛、活动受限等并发症，传统的切开复位手术存在创伤大、难以处理关节内合并伤且术后关节易粘连等不足[4-8]。随着关节镜技术的发展，临床上已有较多应用关节镜下松解或锚钉修复固定治疗肩胛下肌损伤的研究[9-10]，但目前对其手术指征和疗效尚有争议，而对于影响肩胛下肌损伤愈合的预后因素研究甚少。

鉴于此，本研究通过对我院在2018年5月至2020年5月应用关节镜下松解或錨钉固定修复治疗的23例Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌损伤患者临床疗效进行总结，探讨关节镜辅助下松解或修复固定治疗LafosseⅠ-Ⅱ型肩胛下肌损伤的疗效及其预后的影响因素。

1 资料和方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

1.保守治疗3 个月以上疼痛未缓解；2.MRI 初步判断仅肩胛下肌损伤，未合并冈上肌损伤，并经关节镜下进一步确认撕裂仅在小结节止点上1/3内，分型为肩胛下肌损伤Lafosse Ⅰ-Ⅱ型者；3.患者及其家属知情同意并已签署知情同意书。

1.1.2 排除标准

1.同时存在冈上肌、冈下肌、小圆肌肩袖损伤者；2.伴有肩盂唇撕裂或神经损伤者；3.患侧关节有肩袖手术或感染史；4.有骨折脱位或钙化性肌腱炎者；5.中、重度骨关节炎者；6.合并严重内科疾病，不能够耐受手术治疗者。

1.2 一般资料

共有23 例纳入本研究，其中男11 肩，女12 肩；右肩13例，左肩10例。患者的平均年龄为57.3 ± 6.2 岁（31～80 岁），肩胛下肌损伤Lafosse Ⅰ型11 例，Ⅱ型12例。合并肱二头肌长头腱炎或损伤16例，未伴肱二头肌长头腱损伤7 例，均为单侧肩患病，病程5～28 个月，平均9.2 ± 4.1个月。患者主要临床表现为反复性肩关节前方疼痛，肌力下降，肩关节前屈、外展、内旋活动受限，肱骨小结节处有压痛；Bear hug test阳性，Bel⁃ly press test阳性，lift-off试验阳性；MRI显示肩胛下肌上1/3处有损伤。

1.3 手术方法和术后康复

所有患者在气管插管全身麻醉后，取“懒汉”半侧卧位，采用肩关节镜下标准前方、后方入路，首先从后方入路切开皮肤置钝头穿刺鞘管进入盂肱关节，30°关节镜顺鞘管置入进行盂肱关节内评估。后入路关节镜监视下用腰椎穿刺针进行前方入路针刺定位，前方入路位于肩锁关节前缘前方约2.5 cm、喙突外侧1 cm。在肩关节前屈内旋位观察肩胛下肌撕裂及止点部位情况，用组织抓钳评估肩胛下肌活动度。辨别逗号征，结合影像学表现按Lafosse 分型评估肩胛下肌损伤类型。镜下探查喙肱间距减小者行喙突成形，明确合并肱二头肌长头腱炎或损伤者予以切断肱二头肌长头腱，年龄<60 岁者切断后进行固定；年龄>60 岁者切断后不固定肌腱残端。肩胛下肌单纯松解者用射频刀松解肩胛下肌腱小结节止点处损伤部位，同时清理远端肌腱。锚钉修复固定者在前方入路放置一次性套管，刨削刀清理肩胛下肌和其小结节足印区使之新鲜化，备好骨床，以近45°置入带线锚钉1枚，前方单操作入路使用45°Elite Pass（Smith &Nephew，USA）行改良Mason-Allen 技术穿肌腱“十”字交叉缝合肩胛下肌。缝合结束后，内外旋活动肩关节，镜下评价缝线的修复效果和稳定性。随后常规转入肩峰下探查。典型病例见图1。

图1 典型病例：61岁女性，肩胛下肌损伤Lafosse Ⅱ型

单纯松解者术后三角巾吊带固定于肩关节15°内收位1 周，期间指导患者在无痛下行被动功能锻炼；1周后拆除吊带，加强患者肩关节主动、被动功能锻炼，2 周后逐渐恢复正常肩关节全角度主动、被动活动，同时开始肌肉力量的恢复训练。

锚钉修复固定者术后即刻患肢佩戴抱枕式支具固定患肩于外展30°、前屈15°、内旋30°、屈肘90°位6周，术后6 周内活动以被动外旋及前屈为主。术后6～8 周去除肩支具，逐渐行主动肩关节活动锻炼。术后第3 个月开始进行肌力锻炼。术后6 个月基本恢复无限制的活动。

1.4 评估指标与方法

收集记录23例患者的性别、年龄、受伤原因、损伤分型、合并伤、手术类型、肱二头肌长头腱处理、喙突处理、手术时间、合并糖尿病一般情况资料。术前，术后3月、6月及术后1年时对患肩行磁共振成像检查评估愈合情况。术前、术后1年采用Constant-Murley 肩关节功能评分记录患肩功能，包括主观指标（肩关节疼痛、日常生活活动）与客观指标（肩关节主动活动范围、肌力），大于85 分为优，70～84 分为良，60～69 分为可，小于59分为差。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0统计软件包进行录入，采用Fisher 确切概率法分析性别、年龄、受伤原因、损伤分型、是否合并肱二头肌长头腱炎或损伤、不同术式、喙突处理、手术时间、糖尿病各单因素对手术预后的影响，逐一剔除无统计学意义的变量。在单因素分析的基础上，采用Logistic 回归分析影响肩关节镜下处理Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌损伤预后的独立因素。预后为因变量，分为1=优良，2=可或差。P<0.05 为差异具有统计学意义。影像学阅片及随访数据收集由两名医师交叉进行。

2 结果

2.1 关节镜下松解或固定治疗肩胛下肌损伤一般结果和疗效

所有23例患者术后均获得14.87 ± 3.25个月（12～18个月）随访。所有患者皮肤切口均Ⅰ期愈合，无神经血管损伤，无锚钉拔出，无感染等并发症发生。术后1年随访时23 例患者Constant-Murley 肩关节功能评分优良共21例，可2例，优良率86.96%。Constant-Murley评分由术前的35.12 ± 2.76 分提升至术后1年随访时的79.12 ± 5.47 分，差异有统计学意义（P=0.008<0.01）。

2.2 单因素对患者术后疗效的影响分析

采用Fish 确切概率法比较分析23 例患者的性别、年龄、受伤原因、损伤分型、合并伤、不同手术类型（肩胛下肌松解或修复）、不同肱二头肌长头腱处理（不处理、切断或固定）、喙突处理、手术时间、合并糖尿病各个单因素对手术疗效影响，结果显示合并伤单因素中未伴有肱二头肌长头腱炎或损伤组优良率高于合并肱二头肌长头腱炎组，差异具有统计学意义（P=0.025<0.05）；喙突处理单因素中喙突成形组优良率高于未做喙突处理组，差异具有统计学意义（P=0.043<0.05）；而性别（P=0.949>0.05）、年龄（P=0.194>0.05）、受伤原因（P=0.688>0.05）、损伤分型（P=0.567>0.05）、不同手术类型（肩胛下肌松解或锚钉修复）（P=0.999>0.05）、不同肱二头肌长头腱处理（不处理、切断或固定）（P=0.686>0.05）、手术时间（P=0.742>0.05）、合并糖尿病（P=0.420>0.05）各单因素组间比较差异无统计学意义。见表1。

表1 23例Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌损伤手术疗效影响因素比较

2.3 Logistic多因素回归分析

进一步多因素二分类logistic 回归分析，采用step⁃wise 法进行变量筛选，结果显示所有变量均未进入模型。

3 讨论

肩胛下肌在维持肩关节前方稳定性及肩关节功能方面起重要作用，随着磁共振成像技术的不断进步和关节镜技术的广泛应用，关节镜下治疗肩胛下肌损伤已成为微创治疗的新趋势[11-13]。与开放术式相比，关节镜下治疗肩胛下肌具有微创、视野清晰直视下修复、同期处理关节内合并伤、创伤小、术后康复快等优点[14]。临床上由退变或外伤所导致的肩胛下肌腱上1/3 部分损伤或完全损伤占比最多，目前对这种Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌损伤的治疗仍存在争议，对其行关节镜下缝合修复是否优于镜下单纯松解尚无定论，有多篇研究报道关节镜下治疗肩胛下肌损伤术后部分患者仍存在肩关节内旋活动受限、内旋肌力恢复差等问题[15-17]。

本研究通过回顾性研究分析23 例Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌损伤患者的性别、年龄、受伤原因、损伤分型、是否合并肱二头肌长头腱炎或损伤、不同术式、喙突处理、手术时间、糖尿病、骨质疏松等各单因素对手术预后的影响，23例患者Constant-Murley肩关节功能评分由术前的35.12 ± 2.76 分增至术后1年随访时的79.12 ± 5.47 分，评分优良率86.96%，术后1年随访时所有患者肩关节活动度均显著改善（P<0.01）。但关节镜下松解组与锚钉固定修复术组相比，术后肩关节功能评分因素组间比较差异无统计学意义（P>0.05），两者疗效相当。这说明对Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌损伤无论是采取关节镜下松解术或锚钉固定修复术治疗，均可取得满意的术后疗效。就本研究结果分析来看，肩胛下肌锚钉固定修复术后疗效并未优于松解术，考虑可能与本研究病例数偏少导致结果偏倚有关。

导致本组病例肩胛下肌损伤的因素包括直接外伤、退变、运动伤，不同原因致伤的患者术后肩关节功能未见显著性差异（P=0.688>0.05）。临床上肩胛下肌损伤常合并肱二肌长头腱炎或损伤，孤立的肩胛下肌损伤非常少见，合并肱二肌长头腱炎或损伤是否对关节镜下治疗肩胛下肌疗效有不良影响？对其进行单纯镜下切断还是镜下切断再固定这两种不同手术处理方式对疗效是否存在不同影响？本研究单因素Fisher 确切概率法分析结果表明，患者是否存在肱二头肌长头腱炎或损伤是术后疗效的独立影响因素，但只要术中重视对肱二头肌长头腱合并伤进行处理，无论是单纯切断还是切断固定，术后肩关节功能均得到明显改善，两种处理方式疗效未见显著差异（P=0.686>0.05），这与Aflatooni等报道的研究结果基本一致[18]。

单因素Fisher 确切概率法分析结果还提示，术中是否行喙突成形处理是关节镜下治疗Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌损伤预后的独立影响因素（P=0.043<0.05）。本研究中18例患者因术前测喙肱间距＜8 mm考虑存在喙突撞击，常规行喙突成形术，与喙突未做处理组相比，其术后1年随访时Constant-Murley 肩关节功能评分显著改善。既往研究认为喙肱间距变小或异常的喙突结构与肩胛下肌肌腱内源性退变有关[19-21]，本研究也证实了恢复正常喙肱间距在肩关节功能中的重要性。当肩关节行内旋、外旋活动时，狭窄的喙肱间距使肩胛下肌表面张力负荷变大，从而导致肌腱撕裂，行喙突成形处理后可去除撞击因素，同时可以有更大的空间释放，不会再次造成肩胛下肌损伤。本组病例logistic 回归分析示所有变量均未进入模型。

综上所述，关节镜辅助下松解或锚钉固定修复术均是治疗Lafosse Ⅰ-Ⅱ型肩胛下肌损伤的有效微创方法，而是否合并肱二头肌腱损伤、术中是否行喙突成形处理可能是预后的影响因素。但本研究存在样本量少、肩关节功能评分指标单一等不足，远期疗效尚需大样本量长期随访、多种指标评估。