定制肿瘤关节假体治疗复发性膝部骨巨细胞瘤的临床效果

卢冬焱，杨波*，杨运发，蒋柒，刘会毅，王建炜，尹飚，李远辉

（1.广州医科大学附属第三医院骨科一区，广东广州510150；2.广州市第一人民医院关节外科，广东 广州510000；3.四川省骨科医院老年骨科二病区，四川 成都610000）

骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone，GCTB）是一种局部侵袭性肿瘤［1］，局部复发率高，并有着不定性恶性病变的特点，主要累及长骨间骺区，尤其是膝部即股骨远端及胫骨近端为主，占全身各部位的66%［2］，膝部GCTB 通常导致关节功能障碍，部分患者还有局部肿胀、皮温升高等表现，随着病变进一步进展，常常伴发病理性骨折，严重影响患者生活质量。目前，病理活组织检查依然是GCTB 确诊的金标准。临床上对复发性膝部GCTB 标准手术方式尚有争议，主要根据肿瘤的Campanacci 影像学分级选择相应治疗方案［3］。本研究通过回顾性分析2000年1 月至2018 年12 月收治的因复发性膝部GCTB进行瘤段切除+定制肿瘤人工膝关节置换术的32例患者的临床资料，旨在探讨瘤段切除+定制肿瘤人工膝关节置换术治疗GCTB 的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

（1）纳入标准：①病变累及股骨远端或胫骨近端者以及股骨下端和胫骨上端同时累及者；②术前患者已经有病灶刮除植骨术或刮除骨水泥填充术并复发者；③病理确诊GCTB 者；④患者本人及家属同意并要求手术治疗。（2）排除标准：①GCTB 远处转者，如合并肺转移或肝转移者等；②患者基础病较重无法耐受手术治疗；③患者及家属拒绝关节置换手术治疗；④其他不符合纳入标准病例。

本组术前病理检查确诊为复发性GCTB 的患者32 例，其中男10 例，女22 例；年龄22～68 岁，平均年龄（36.02±3.65）岁。主要临床症状为膝关节周围胀痛和活动受限，均行X 线片、CT 或MRI 检查示股骨远端及胫骨近端有皮质破损伴软组织肿块形成；均无全身转移病灶。患者年龄、性别、发病部位、病灶侧别及大小、初次手术前Campanacci 分级、初次手术方式、有无侵袭周围软组织、是否伴发病理骨折等相关情况见表1。本研究获得医院伦理委员会审核批准。

表1 32 例复发性膝部骨巨细胞瘤患者的术前一般资料（例）

1.2 手术方式及术后处理

均采用瘤段切除+定制肿瘤型人工膝关节置换术，术中注意肿瘤边界外切除受累骨与软组织，距肿瘤边缘3～5 cm 平面行截骨，安装人工假体，重建关节功能。假体柄和宿主骨界面采用骨水泥固定技术，其中胫骨上段瘤段切除的患者应用腓肠肌内侧头转位修复胫骨上段软组织缺损。常规放置引流装置，于48 h 内拔除。

术后按常规指南运用相关抗生素预防感染及抗凝药预防血栓形成，术后密切观察有无感染、神经功能以及有无深静脉血栓形成，同时加强术后康复及护理，严密监测患者生命体征，同时预防患者因长期卧床导致肺部感染或形成褥疮，术后按骨科康复理疗方案进行康复治疗。术后第1 天，鼓励患者根据耐受程度进行踝关节的背伸、跖屈功能锻炼；术后2～4 d，加强股四头肌、腘绳肌等的等长收缩锻炼以及被动活动膝关节为辅，CPM 训练；术后5～8 d，逐渐进行抗阻训练，膝部的被动及主动伸直练习；术后9～14 d，逐渐用助行器辅助下地活动，出院达到用拐杖行走以及可上下楼梯的运动。同时告知患者须按医嘱定期返院或在当地医疗机构进行复查。

1.3 评价指标

统计手术时间、术中出血量，术前及末次随访进行VAS 评分、术后Enneking 评分［4］及HSS 膝关节功能评分［5］；术后1 周、3、6、12 个月行X 线片复查，之后每6 个月复查X 线片，必要时复查肺部CT，评估肿瘤复发、转移、骨端愈合、关节假体稳定性等情况。

术后肢体功能评价标准：①采用Enneking 肢体肌肉骨骼系统肿瘤外科治疗重建术后功能评分系统（MSTS93 评分系统）：下肢评分指标包括行走时支具使用情况、行走功能及步态，优24～30 分、良18～23 分、中12～17 分、差12 分以下。②膝关节功能行HSS 功能评分：总分为100 分，优≥80 分、良70～79分、可60～69 分、差＜59 分。③VAS 评分：以视觉评分，患者根据实际情况自行打分，0～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛，分值越高，效果越差。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用K-S 检验进行正态性检验，符合正态分布的资料采用重复测量方差分析进行比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

平均手术时间（199.28±16.73）min，其中股骨远端为（205.61±14.70）min，胫骨近端为（191.14±16.05）min。平均术中出血量（561.56±53.29）mL，其中股骨远端术中失血量为（562.78±57.37）mL，胫骨近端术中失血量为（213.47±6.40）mL。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及神经、血管损伤等相关并发症发生。均获随访，随访时间为1.2～8.6 年，平均随访时间6.2 年，随访期间肿瘤无复发，膝关节稳定性良好，无活动性疼痛，患者能胜任日常生活和工作。膝关节周缘感觉及功能活动良好，无骨关节炎表现。

术前HSS 评分为（47.34±2.71）分，其中股骨远端（46.78±3.42）分，胫骨近端（48.07±1.07）分；末次随访HSS 评分为（85.31±2.35）分，其中股骨远端（86.56±1.54）分，胫骨近端（83.71±2.27）分。术前与末次随访HSS 膝关节功能评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

术前VAS 评分为（7.09±1.28）分（7～10 分），其中股骨远端（7.05±1.30）分，胫骨近端（7.14±1.29）分；末次随访VAS 评分为（1.34±0.78）分（0～3 分），其中股骨远端（1.28±0.67）分，胫骨近端（1.43±0.94）分。术前与末次随访VAS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

末次随访时，带股骨远端假体Enneking 功能评定优10 例、良6 例、可2 例，优良率达88.87%；带胫骨近端假体Enneking 功能评定优10 例、良2 例、可2例，优良率85.71%；32 例总优良率为87.50%。膝关节伸均可达0°，屈90°～120°。愈合时间为10～18 周，平均愈合时间16.1 周。虽然膝关节活动范围有一定受限，但能满足患者对膝关节功能需求，所有患者末次随访时无需再次翻修手术治疗。典型病例见图1，2。

图1 典型病例图片（患者女，32 岁，左胫骨近端GCTB 术后复发，行左胫骨近端瘤段切除+肿瘤型人工膝关节置换术）

图2 典型病例图片（患者男，59 岁，右股骨远端GCTB 扩大刮切除术后复发，行右侧股骨远端复发性GCTB 瘤段切除+定制肿瘤型人工膝关节假体置换术）

3 讨论

GCTB 是一种好发于20～40 岁年龄段的边缘型肿瘤［6］，其发病率低，复发率高，有着不定性恶性病变的特点，主要累及长骨间骺区，尤其是膝部即股骨远端及胫骨近端为主，膝部GCTB 患者通常表现为膝关节活动功能受限，关节周缘皮肤肿胀和疼痛［7］。GCTB 由破骨细胞样巨细胞单核巨噬细胞和成纤维细胞间质细胞［8-10］组成。按Campanacci分型为3 类［11］：Ⅰ型：呈静止改变，好发于骨松质，边界清晰，可有硬化带，一般预后较好，临床亦无明显症状；Ⅱ型：最多见，表现为活跃病灶.骨皮质较薄，境界尚清，边缘可见硬化带缺乏；Ⅲ型：表现为侵袭性，界限多模糊，可有皮质破坏和软组织改变。临床上，对膝部GCTB 标准手术方式尚有争议，主要根据肿瘤的Campanacci 影像学分级选择治疗方法。Campanacci Ⅰ、Ⅱ级GCTB 以病灶囊内刮除和骨水泥填充为主［12］；Ⅲ级或复发性GCTB 常需彻底切除瘤段+定制肿瘤型膝关节假体置换术。而相关文献表明，GCTB 复发与Campanacci 影像学分级相关系数不大，GCTB 囊内刮除术术后复发率较高，达27%～54%［13-17］。

GCTB 在局部可呈侵袭性生长，累及周围的软组织、骨组织及关节面。膝部GCTB 常规治疗方法是尽可能保留关节功能的刮除术和辅助性局部疗法，但对CampanacciⅡ级、Ⅲ的GCTB 刮除术中不易将肿瘤彻底切除，易致术后局部复发率高［18-19］，波动在21%～65%［20］。相关研究表明，Campanacci Ⅲ级GCTB 常突破软组织，在病灶外正常松质骨内可存在跳跃病灶，皮质内有“指状突起”的生长行为是刮除术后复发的主要因素［21］，对于复发性膝部GCTB，尚未远处转移，如肺转移、肝转移的患者，建议优先选择肿瘤瘤段切除+定制型肿瘤人工膝关节置换术。

四肢恶性肿瘤采用截肢术，往往对患者的心理、生理造成严重创伤。采用定制假体的各种保肢手术在尽量不影响肿瘤治疗效果的前提下，能够解除疼痛，保持完整的形体并能恢复一定的关节功能，提高患者的生活质量。肿瘤瘤段切除+定制型肿瘤膝关节置换术成功的关键取决于术中骨肿瘤截除应足够，肿瘤边缘切阴距离应＞3～5 cm，尽量保证完整切除肿瘤后，再根据肿瘤分期标准，侵袭性骨肿瘤至少能做到广泛切除，应包括肿瘤的实体、包膜、反应区及其周围正常组织，达到局部根治性的目的。术者手术解剖学熟悉程度及高水平的手术操作能力、精心的术前计划、肿瘤侵袭边缘程度决定了患者的疗效。

本研究中32 例膝关节GCTB 均为CampanacciⅢ级，采用了肿瘤广泛切除结合定制型肿瘤关节假体置换手术，有效重建确保良好的膝关节稳定性，从而使患者早期活动并获得更有效的康复结果，同时避免了假体松动、下沉、断裂等并发症，患者膝关节功能和临床症状得到明显改善。

综上所述，定制型肿瘤膝关节置换术准确性的不断提高，材料的不断改进，充分适合复发性膝部GCTB 保肢手术治疗，可提供全面而稳定的重建膝关节结构，今后应加强长期功能性评估，进一步研究定制型肿瘤假体的生物力学特性稳定性。