姑息性手术治疗脊柱转移瘤的疗效观察和影响因素分析

周葳，陈国权，余灏涛，钟志宏，张平

（广州医科大学附属第三医院脊柱外科， 广州 广东510150）

流行病学研究证实5%-10%的脊柱转移瘤患者会出现骨相关事件（skeletal related event，SRE），如顽固性骨痛、椎体骨折、神经损伤等转移症状［1］。2005 年，Patchell 等［2］在柳叶刀杂志发表的脊柱转移瘤手术切除的随机对照研究首次证实手术在转移瘤治疗中的价值：迅速缓解患者症状、维持患者行走功能及延长患者生存期。自此，以手术为主导的联合治疗方案，尤其是联合术后立体定向放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT），已成为转移瘤骨相关事件的最佳治疗方案。其中PVP 和椎板切除减压术为最常用且手术疗效确切的两种手术方式，研究指出即使对预期寿命较短的患者也能有效缓解症状和改善生活质量［3］。

现有的评价指标（Tokuhashi 评分和Tomita 评分）仅能评估转移发生后的生存时间，未对手术疗效进行可靠的评估，尚缺乏对于手术后疗效的评估系统模型。本研究回顾性分析应用PVP 和减压手术治疗的脊柱转移瘤患者的临床及影像学资料，通过电话回访评估患者疗效，筛选可能影响脊柱转移瘤姑息性手术疗效的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究回顾性分析2017 年5 月至2020 年12月广州医科大学附属第三医院采用经皮椎体成形术和姑息减压手术治疗的脊柱转移瘤患者。

纳入标准：病灶位于胸腰椎；穿刺活检或术后病理证实为转移性恶性肿瘤，不限定原发灶性质；Tomita 评分分数为4～7 分；脊柱转移病灶未接受局部放疗，既往原发灶的治疗情况不限；临床资料完整且获得完整的末次电话随访资料。

排除标准：原发性脊柱肿瘤；Tomita 评分＜4 分或＞7 分；术中死亡、术后严重并发症无法正常出院的；老年患者伴有严重其他基础疾病影响手术疗效判断的；末次电话随访时发现跌倒骨折、严重事故影响手术疗效判断的；其他影响手术疗效的情况。

所有患者入院时均已签署知情同意书，同意其所有影像学、病例、实验室检查等临床资料用予科学研究。

1.2 随访方案

根据病历系统提供的患者或其家属联系方式进行电话随访，随访终止时间点为2021 年3 月31 日，随访内容包括术后治疗措施、生存时间、术后症状改善情况及主观满意度调查。如患者在随访点已死亡，则由患者家属进行代述。

1.3 手术方案

本次研究纳入的所有患者的手术由同一组医生完成。PVP 手术由于患者术前椎体高度丢失较少，进行骨水泥填充时仅使用普通的PVP 器械（螺旋推进器），未使用球囊或其他扩张系统。随访的34 例（59 椎体）患者中，64%（38/59）椎体行双侧穿刺，36%（21/59）椎体行单侧穿刺。单侧穿刺的椎体中有13 个为上胸椎（T6 以上），另外8 个椎体因存在椎弓根骨质破坏，在骨质相对完整的一侧进行单侧穿刺手术。

减压手术全部采用了后路全椎板切除，手术节段为1-2 个节段。根据MR 检查所见的脊髓转移灶压迫区域，减压方式分为以下2 种：（1）如果脊髓压迫仅来自后方受肿瘤侵犯的椎板，则行单纯椎板切除减压+病椎骨水泥填充手术；（2）如果压迫来自脊髓前方或前后方病灶同时压迫，则行全椎板切除+病椎肿瘤病灶刮除+骨水泥填充：充分暴露硬膜囊，通过椎弓根截骨，在出血可控情况下刮除椎体后缘的肿瘤组织，直至硬膜囊前方无压迫，随后经椎弓根穿刺针或通过刮除肿瘤块后直视下向病椎椎体内填充水泥。以上2 种方案根据术前的SINS 评分决定是否行内固定及内固定的节段。

1.4 疗效相关因素的制定

2019 年脊柱转移瘤外科治疗指南［15］指出：外科处理的首要目的在于改善患者生存质量，延长患者生存时间。无论是开放手术还是PVP 术，预期的患者术后寿命＜3 个月均认为是手术禁忌证或相对禁忌证。患者采取以上两种外科处理后即便术后的短时疗效佳（疼痛缓解、神经功能恢复等），但术后短期内死亡（＜3 个月）则无法体现外科处理的优势。因此，本研究将术后存活时间＞3 个月；术后症状缓解＞3 个月定义为疗效良好；术后症状3 月内复发或3 月内死亡定义为疗效不佳。采用VAS 评分作为术后疼痛缓解的评估指标，由于部分患者在随访过程中死亡，该评分无法获得准确主观数值，因此通过电话回访中家属或本人对疼痛的描述将末次随访时VAS 评分简化为缓解和无缓解，入院和术后出院前的VAS 评分由住院病历中获得。

统计所有患者术前的营养状况（白蛋白水平）、生活状态（activity of daily living，ADL）评分、免疫状态（血白细胞水平）、原发灶性质、是否有靶向药物、Frankel 分级、是否为化疗期间出现的脊柱转移、转移前受否行原发灶根治性切除手术、脊柱转移椎体数、非脊柱骨转移情况、脏器转移情况、术后是否放疗、手术前后视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）等。研究纳入的相关因素及分类见表1。

表1 研究纳入相关因素、分类及获取途径

1.5 数据处理及统计

临床资料以频数和百分比表示，采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理。先对组间差异进行统计学分析，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。影响因素分析采用logistic 回归分析法。在进行多因素logistic 回归分析前，先通过单变量分析考察所有自变量与因变量之间的关系，将其中满足P＜0.1 的单因素，纳入多因素分析中，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共收录脊柱转移瘤患者56 例，其中男性37 例，女性19 例。PVP 术患者38 例：平均年龄（57.8±10.2）岁，男性24 例，女性14 例。原发肿瘤类型分布：肺癌13 例，乳腺癌3 例，肾癌2 例，前列腺癌4例，肝癌7 例，结肠癌6 例，宫颈癌1 例，其他类型2例。减压手术患者18 例：平均年龄（50±11.5）岁，男性13 例，女性5 例，原发肿瘤类型分布：肺癌10例，乳腺癌1 例，肾癌1 例，前列腺癌1 例，结肠癌4例，宫颈癌1 例。

2.2 PVP 术治疗脊柱转移瘤的疗效和随访情况

PVP 手术随访的34 例患者的术后影像学检查可见即使单侧穿刺椎体骨水泥也能较好地弥散于肿瘤病灶内，并且单侧穿刺手术后疼痛缓解效果与双侧穿刺对比无明显差异。平均手术时间（53.88±13.75）min（30～80 min），术中出血（8.33±4.95）ml（5～15 mL）。术前、出院时VAS 评分分别为：6.4±1.3（4～8）、2.3±1.1（0～5）。PVP 组患者术后疼痛较术前明显缓解，生活功能改善。

38 例接受PVP 治疗的患者，34 例接受了完整的信息随访。34 例随访的患者中，有17%（6/34）的患者在末次随访（2021 年3 月31 日）中仍然存活。23 例疼痛缓解≥3 月，17 例疼痛缓解≥6 月。

PVP 手术典型病例：女性，50 岁，2018-3-28 因“肺癌”行肺叶切除术，2018-5-2 因“胸痛”入院，胸椎MR 示T8 转移瘤。术前评分：Tokuhashi：10 分，Tomita：5 分，SINS：7 分，VAS：6 分，ESCC：Ib 级。2018-5-3 行T8 PVP 术。术后VAS 评分2 分，出院后接受了转移灶的放射治疗及原发灶的后续治疗。末次随访时仍存活，且随访过程中无背痛复发，自觉状态良好。见图1。

图1 PVP 病例

2.3 减压术治疗脊柱转移瘤的疗效和随访情况

减压手术平均手术时间为（110.35±50.97）min（75～160 min），术中出血平均为（538.43±232.03）mL（100～800 mL）。通过比较手术前及出院时的VAS 评分和ADL 评分发现，减压组术后疼痛在出院时较术前明显缓解、生活功能得到改善：术前、出院时VAS 评分分别为：5.9±1.7（3～9）、2.5±1.0（1～4），术前、出院时ADL 评分分别为：66.3±14.2（30～80）、72.6±12.0（40～80）。

接受了减压手术18 例患者全部获得完整的信息随访。末次随访时仅5 例患者（28%，5/18）存活，13 例疼痛缓解≥3 月。

减压手术典型病例：80 岁男性，2018-2-8 因“腰腿痛”入院，MR 扫描提示L3 椎体占位病变，ESCC分级II 级。术前评分：Tokuhashi 9 分，Tomita 4 分SINS 9 分，VAS：8 分，ASIA：D 级。2018-2-11 接受了L3 椎体穿刺活检术，病理结果提示肾脏来源透明细胞癌。2018-2-23 接受了L2、L4 椎弓根螺钉固定、L3肿瘤部分切除和骨水泥填充手术。术后患者腰腿痛症状缓解、活动恢复，2018-3-7 出院，出院时下肢行走等活动功能正常。出院后接受了转移灶放疗及原发灶的后续治疗。末次随访时仍存活，且随访过程中无腰腿痛复发，自觉状态良好。见图2。

图2 减压病例

2.4 手术疗效的影响因素

2.4.1PVP 手术疗效影响因素 logistic 单因素分析结果显示术前营养状态、术前生活状态、靶向药物治疗、化疗期间脊柱转移、脊柱外骨转移、内脏转移、术后放疗组间手术疗效差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

对单因素分析差异有统计学意义的指标进行多因素分析，结果提示：术前营养不良、术前生活状态不佳、化疗期间出现转移、缺乏靶向药物、无术后放疗是PVP 手术治疗疗效不佳的独立危险因素。见表3、图3。

图3 PVP 治疗脊柱转移瘤疗效的多因素logistic 回顾分析结果

表3 PVP 手术疗效影响因素的多因素分析结果

2.4.2减压组手术疗效影响因素 logistic 单因素分析结果显示术前营养状态、术前生活状态、靶向药物治疗、化疗期间脊柱转移、脊柱外骨转移、内脏转移、术后放疗、Frankel 分级组间手术疗效差异有显著统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 减压手术疗效影响因素分布

多因素分析结果显示术前营养不良、术前生活状态不佳、化疗期间出现转移、缺乏靶向药物、无术后放疗、神经功能差是姑息减压手术治疗疗效不佳的独立危险因素。见表5、图4。

表5 减压手术疗效影响因素的多因素分析结果影响因素

图4 减压手术治疗脊柱转移瘤疗效的多因素logistic 回顾分析结

3 讨论

3.1 姑息性手术的疗效尚缺乏明确的预测指标

患者确诊脊柱转移瘤时常处于恶性肿瘤病程的晚期，预后差，治疗目的是缓解疼痛、保护和改善神经功能、提高生活质量和延长生存期［4］。外科手术已成为公认治疗脊柱转移性肿瘤的重要手段［5］。研究已经证实PVP 术［6］和减压手术［7］治疗脊柱转移瘤的有效性。研究的结果也证实，即使缺乏术后治疗（化疗和/或放疗），姑息手术治疗可使大多数脊柱转移瘤患者获益。

对于脊柱转移瘤的手术疗效，众多临床因素被相继报道与预后存在相关性，例如年龄、营养状态、活动功能、原发灶、肿瘤转移情况、术后放疗等等［8］。然而，大量的研究更多地关注影响患者术后生存时间的相关因素［9-14］，对于影响手术治疗效果的相关因素的临床研究尚未见明确报道。本研究以疼痛缓解为首要观察指标，通过电话随访获得患者术后疼痛缓解及症状复发的情况，研究术前术后各种可能相关因素与疗效维持时间的相关性，为提高临床外科手术治疗脊柱转移瘤的疗效提供参考。

3.2 影响手术疗效的术前因素

有学者提出原发肿瘤类型是影响术后生存期的重要因素［15］。但是，本研究结果显示原发肿瘤的部位或器官并不是影响手术疗效的重要因素，原发肿瘤的控制情况才是重要预测因素，这在之前的研究是没有报道的。早期有研究回顾性分析了987 例脊柱转移瘤患者的手术治疗结果［16］，发现肿瘤原发于肺和上消化道者，1 年生存率分别为16% 和7%，肿瘤原发于甲状腺、乳腺、前列腺者，1 年生存率分别为73%、48%、40%，与Tomita 评分系统中的结果基本一致。但是，现有的评价指标仅能评估转移发生后的生存时间，尚未对手术疗效进行可靠的评估。我们发现即使是恶性程度较高的肺癌，在具有靶向药物、化疗药物控制良好的情况下，手术也能获得良好的疗效。而在化疗期间出现脊柱转移的患者，即使术后接受了局部放疗，疗效通常不佳。综上，是否具有靶向药物、是否化疗期间转移是影响手术疗效的重要因素。

Schoenfeld 等［17］研究发现低蛋白血症是导致患者术后30 天内死亡的重要危险因素，甚至超过原发肿瘤的恶性程度。Cook 等［18］研究指出正常血清白蛋白水平（35g/L）与低蛋白血症（＜35g/L）的患者相比，术后90 天患者生存率提高约4 倍。本研究发现低蛋白血症不仅影响术后生存期，对手术的疗效也存在影响，术前纠正低蛋白血症（即使是PVP）可明显提高手术疗效。探讨可能的原因是低蛋白血症导致机体各种耐受能力严重下降，影响患者本人对疗效的主观感受。

KPS 评分作为脊柱转移瘤的重要预后因素之一［19］，可以综合评估患者的一般情况，对是否能耐受麻醉手术进行初步判断。ADL 评分与KPS 评分内容相似，据本研究结果分析，围手术期生活状态评分良好者（ADL 评分高），手术的疗效较佳；Frankel分级差者疗效不佳。原因可能是长时间卧床（生活不能自理）的患者术后进行康复锻炼需要更长的时间，甚至超过3 个月，而大多数患者在这个时间点可能再次出现骨相关事件，导致症状复发或加重。

3.3 影响手术疗效的术后因素

本组研究中手术由同一组医生完成，手术方式无明显差异，预实验研究中未发现手术时间、骨水泥使用量、出血量影响疼痛缓解的相关性，故未纳入作为本次研究的相关因素。本研究发现术前营养状态（白蛋白水平）影响术后疗效，对于术后白蛋白水平的持续变化对手术疗效的影响本研究尚未作深入研究，原因如下：（1）两类手术的患者在入院查血示低蛋白血症的都会予以人血白蛋白静脉应用，纠正低蛋白血症；（2）患者出院后持续追踪存在困难，难以获得完整的出院后血白蛋白水平。因此本研究仅以入院后血白蛋白水平作为观察营养状况的指标。术后营养状态的持续变化对手术疗效的影响可能尚需进一步的前瞻性研究来确定。

研究中，术后是否放疗与手术疗效具有相关性。立体定向放射治疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）的出现，使得脊柱肿瘤的大剂量放疗成为可能。研究表明采用SBRT 治疗脊柱转移瘤长期症状缓解率达80%以上，同时放射性脊髓病等并发症发生率较ERBT 明显降低［20］，术后进行放疗疼痛症状缓解更明显［21］。本研究结果显示，术后放疗对手术疗效具有积极影响作用，这与之前的研究一致。

综上所述，姑息手术治疗能使大多数脊柱转移瘤患者直接获益。术前营养状况、术前生活状态、神经功能、原发灶控制情况（化疗期间出现转移、缺乏靶向药物）、术后放疗是姑息手术疗效的影响因素。综合多种因素术前评估手术疗效，可更好地制定手术策略，可以有根据地提前告知患者手术治疗相关问题，避免患者对手术疗效期望过高，减少医患之间的纠纷。同时，术前纠正某些可控因素，例如营养状态等，可一定程度上提高手术疗效。