超声下胎膜厚度结合血清炎症因子对早产的预测价值

汪劲松，郭焕仪，卢慧鸣，孙璐，梁艳玲，傅建群

(a.超声科；b.妇产科，广东省人民医院南海医院/佛山市南海区第二人民医院，广东 佛山 528200)

早产是导致新生儿疾病发生和<5岁儿童死亡的第二大主要原因，近年来，其发生率随我国全面二孩政策的放开和高龄产妇人数的快速增长呈增高趋势[1-3]。因此，提高早产预测准确性，开展积极有效的干预对促进妊娠结局改善至关重要。随着对早产和分娩启动机制的深入研究，发现宫内感染或炎症在其发生过程中扮演着重要角色[4-5]。白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)均是目前研究较多的炎症细胞因子，可评估机体炎症反应，判断感染严重程度[6-7]。胎盘胎膜厚度的测量是目前较为少见的一种预测早产方法，以宫内感染导致绒毛膜羊膜炎为理论基础，董军键等[8]研究证实，超声测量胎膜厚度是预测早产的重要指标。但早产孕妇血清炎症因子与胎膜厚度相关性的研究在国内暂未见文献报道。基于此，本研究拟探讨超声下胎膜厚度与血清炎症因子的相关性及对早产的联合预测价值，旨在为临床预测早产发生提供一种无创检查方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年8月至2021年1月广东省人民医院南海医院收治的600例孕妇为研究对象，年龄22～38岁，平均(29.00±3.85)岁；体质量指数(body mass index，BMI)24.0～28.5 kg·m-2，平均(26.02±1.03)kg·m-2；根据分娩情况分为早产组(满28周但不足37周分娩，n=173)和足月组(≥37周分娩，n=427)。

1.2 选取标准纳入标准：(1)为自然单胎头位妊娠；(2)早产符合满28周不足37周分娩；(3)孕妇及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)医源性早产；(2)计划性终止妊娠；(3)近4周内有糖皮质激素、抗菌药物或免疫抑制剂等药物服用史；(4)合并心、脑、肝、肾等重要器官器质性损害；(5)合并生殖道感染；(6)合并子宫畸形、胎儿畸形、胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥等；(7)既往有子宫颈手术史；(8)精神、行为异常。

1.3 研究方法

1.3.1超声颈透明层技术测量胎膜厚度 采用荷兰Philips-EPIQ5型彩色多普利超声仪，选取C5-1凸阵探头，频率设置为1～5 MHz。常规观察胎儿各器官发育，测量胎儿生物物理参数，评价胎儿生长发育情况。将探头垂直于孕妇腹壁，选择靠近胎盘脐带入口宫颈方向≤3 cm处测量胎膜厚度，使用颈透明层测量条件，局部图像放大，约占屏幕3/4，测量3次胎膜两层膜状结构(羊膜与绒毛膜)外缘，取平均值。

1.3.2血清IL-6、CRP水平检测 分别于孕24、32周使用一次性无内毒素试管收集孕妇清晨空腹肘静脉血2 mL，室温条件下静置120 min，1 000g离心20 min，收集上层血清，置入EP管内，-20 ℃低温保存待检。采用酶联免疫吸附测定法，参照试剂盒(购自武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司)说明书检测孕妇血清IL-6、CRP水平。

2 结果

2.1 基线资料两组年龄、BMI、孕妇类型、受教育程度、孕早期发生感冒、孕早中期阴道出血比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组职业、妊娠期高血压比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 孕24、32周胎膜厚度、血清IL-6、CRP水平早产组孕24、32周胎膜厚度、血清IL-6、CRP水平高于足月组(P<0.05)。见表2、图1、2。

表1 两组基线资料比较

表2 两组孕24、32周胎膜厚度、血清IL-6、CRP水平比较

A为早产组孕24周胎膜厚度测量图；B为足月组孕24周胎膜厚度测量图。

A为早产组孕32周胎膜厚度测量图；B为足月组孕32周胎膜厚度测量图。

2.3 孕24、32周不同血清IL-6、CRP水平的胎膜厚度以两组孕24、32周血清IL-6、CRP均值(分别为114.20 ng·L-1、189.31 ng·L-1、8.39 mg·L-1、12.80 mg·L-1)为分界，将患者分为IL-6、CRP高水平与低水平。结果显示，孕24、32周血清IL-6、CRP高水平者胎膜厚度高于低水平者(P<0.05)。见表3、4。

表3 孕24、32周不同血清IL-6水平的胎膜厚度 比较

表4 孕24、32周不同血清CRP水平的胎膜厚度 比较

2.4 孕24、32周血清IL-6、CRP水平与胎膜厚度的相关性Pearson相关性分析结果显示，孕24、32周血清IL-6(r1=0.675，P1<0.001；r2=0.702，P2<0.001)、CRP(r1=0.648，P1<0.001；r2=0.691，P2<0.001)与胎膜厚度呈正相关。

2.5 早产发生影响因素以早产发生为因变量(无赋值为0，有赋值为1)，以两组比较差异有统计学意义的指标为自变量，孕24、32周血清IL-6低水平、CRP低水平、胎膜厚度低赋值为1，孕24、32周血清IL-6高水平、CRP高水平、胎膜厚度增加赋值为2，采用多因素logistic回归方程分析，结果显示，将职业、妊娠期高血压控制后，孕24、32周胎膜厚度、血清IL-6、CRP仍与早产相关(P<0.05)。见表5。

表5 早产发生影响因素的多因素logistic回归方程分析

2.6 孕24、32周胎膜厚度、血清IL-6、CRP水平预测早产的价值以孕24、32周早产组为阳性样本，足月组为阴性样本，绘制各指标预测早产的ROC曲线，结果显示，孕32周胎膜厚度联合血清IL-6、CRP水平预测早产的曲线下面积(area under the curve，AUC)高于孕24周各指标联合预测(P<0.05)。见表6，图3、4。

表6 ROC曲线分析胎膜厚度、血清IL-6、CRP水平预测早产的价值

图3 孕24周胎膜厚度、血清IL-6、CRP水平预测 早产ROC曲线

图4 孕32周胎膜厚度、血清IL-6、CRP水平预测 早产ROC曲线

3 讨论

目前，主要根据孕妇临床症状、体征及超声宫颈长度测量预测早产[9-10]，但前者主观性强，后者测量存在一定误差，阳性预测值较低。因此，积极探索一种有效预测早产的方法是目前临床研究重点与难点。

早产原因较多，相关研究显示，宫内感染是早产的主要危险因素，约25%～40%的早产与宫内炎症具有一定关联性，可引起绒毛膜羊膜炎，刺激免疫系统发动产力，造成早产[11-13]。胎盘是胚胎和母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成，超声下测量胎膜厚度具有可重复性高、操作简便等特点。周凤英等[14]研究结果显示，随着孕周增大，孕妇胎膜厚度逐渐增厚，早产孕妇增厚幅度高于正常孕周孕妇，这与本研究观点相似。羊膜主要经滋养细胞而来，当羊膜腔感染后，可引起局部组织炎性反应和免疫应答，绒毛膜及羊膜随之发生病变，厚度逐渐增加，继而提高早产发生危险性。可见，对于胎膜厚度增加的孕妇，应重点关注其早产发生风险。有研究表明，孕妇宫内感染主要来源于下生殖道或宫颈内，其病原微生物平衡被打乱，导致机体局部释放大量磷酸酯A2，促进组织细胞膜磷脂分解，诱导花生四烯酸生成，增加前列素生成含量，造成早产[15-16]。IL-6是早期诊断宫内感染的关键因子，主要由单核细胞产生，单核细胞多在妊娠孕妇绒毛膜和羊膜等组织中广泛表达，其水平随孕期延长而升高[17-18]。CRP是反映机体局部或全身感染的非特异性炎症标志物，其合成主要受成纤维细胞、肿瘤坏死因子、白细胞介素等细胞因子调控，引起细胞间吞噬和黏附等细胞反应，有研究表明，其对孕妇亚临床感染具有一定评估价值[19]。同时，Herrera-Muoz等[20]研究表明，血清IL-6、CRP水平与胎儿出生时胎龄存在负相关性关系，可作为单胎妊娠合并早产先兆的血清炎症标志物。本研究通过对比，发现早产孕妇孕24、32周血清IL-6、CRP水平高于足月孕妇，结合吴旸等[21]、Nakahara等[22]研究考虑这可能是由于羊膜腔感染后，机体产生免疫刺激，血清IL-6、CRP水平显著增高，一方面可介导机体局部及全身炎症反应，另一方面可刺激孕妇子宫肌层、蜕膜和绒毛膜细胞，导致羊膜细胞疏松、萎缩，羊膜弹性减退，诱导催产素、前列腺素分泌，促进宫颈成熟，引发宫缩，从而参与分娩发动。进一步经多因素logistic回归方程分析，结果显示，孕24、32周胎膜厚度增厚、血清IL-6、CRP水平表达升高是早产发生的重要影响因素，再次佐证了血清IL-6、CRP水平对早产具有一定预测价值。

另外，本研究通过Pearson相关性对血清IL-6、CRP水平与胎膜厚度的关系进行了初步探讨，发现孕24、32周血清IL-6、CRP水平与胎膜厚度均存在正相关关系，提示血清IL-6、CRP水平与胎膜厚度之间相互作用，在早产发生机制中均起着重要作用。然而，胎膜厚度、血清IL-6、CRP水平单一预测早产存在一定局限性，敏感性较低，为进一步提高早产预测价值，本研究采用logistic回归构建三者联合预测早产的ROC曲线，结果显示，孕32周胎膜厚度、血清IL-6、CRP水平联合预测早产AUC最高，灵敏度、特异度分别可达86.71%、87.12%。这说明超声下胎膜厚度结合血清炎症因子有助于提高早产预测价值，可作为一种新的预测早产方法，指导临床进行对症防治。

综上，血清IL-6、CRP与超声下胎膜厚度均呈正相关，三者联合检测可为临床预测早产提供一种有效方法。然而本研究中胎膜测量图像放大后标尺点定位及人工测量可能存在一定误差，今后需做进一步深度研究，制定统一标准，减少测量误差，获得更加精准研究结果。