网状脱细胞异体真皮联合自体刃厚皮片移植在体表创面愈合中的临床应用

孙毅，黄乐彬，翟晓梅

(郑州大学第一附属医院 整形外科，河南 郑州 450052)

皮肤肿物是整形外科较为常见的一种疾病，包括良性肿物(黑痣、皮脂腺痣等)和恶性肿瘤(基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤等)，常采用切除或或扩大切除的方式进行治疗[1]。肿物切除术后进行更好的创面愈合和修复一直是临床研究的热点，创面较小时可采用直接缝合的方式，当肿物本身面积较大、恶性肿瘤扩大切除以及特殊部位不能直接缝合或直接拉拢缝合，否则易导致切口周围组织或器官产生变形或继发畸形，此时常采用局部皮瓣修复、游离肌皮瓣转位覆盖或游离皮片移植的方式进行治疗[2-3]。本研究收集了45例接受网状脱细胞异体真皮联合自体刃厚皮片复合移植或单纯中厚皮片移植修复皮肤缺损的患者临床资料，并对治疗效果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年9月至2020年12月郑州大学第一附属医院整形外科收治的45例体表肿物切除后创面接受植皮术患者的临床资料，按手术方法将其分为A、B两组，其中A组(复合皮移植组)20例，B组(单纯中厚皮移植组)25例。A组男9例，女11例；年龄3～80岁，中位年龄58.50岁(四分位数为50.25、67.75岁)；色素痣1例，基底细胞癌10例，鳞状细胞癌7例，恶性黑色素瘤2例，其中头面部6例(基底细胞癌3例、鳞状细胞癌3例)，躯干部8例(色素痣1例、基底细胞癌4例、鳞状细胞癌3例)，四肢6例(基地细胞癌3例、鳞状细胞癌1例、恶性黑色素瘤2例)。B组男10例，女15例；年龄11～78岁，中位年龄55.00岁(四分位数为47.50、63.00岁)；色素痣 1例，基底细胞癌16例，鳞状细胞癌6例，恶性黑色素瘤2例，其中头面部7例(基底细胞癌5例、鳞状细胞癌2例)，躯干部11例(基底细胞癌8例、鳞状细胞癌3例)，四肢7例(色素痣1例、基底细胞癌3例、鳞状细胞癌1例、恶性黑色素瘤2例)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①诊断为体表皮肤肿物；②不愿接受分次切除手术且接受植皮手术；③术前评估可耐受手术，未发现恶性肿瘤的远处器官转移；④病历资料完整。(2)排除标准：①存在其他系统严重疾病；②孕妇及哺乳期患者；③存在严重出血倾向。

1.3 治疗方法

1.3.1切除肿物 术前用亚甲蓝注射液(济川药业集团有限公司，国药准字H32024827)标记切除范围，色素痣标记切口线在边缘1～2 mm，基底细胞癌、鳞状细胞癌标记切口线在边缘5 mm[4]，恶性黑色素瘤标记切口在边缘0.5～1 cm[5]。采用局部浸润麻醉或全身麻醉，局部均注射10 g·L-1的利多卡因(湖南科伦制药有限公司，国药准字H20057816)加1∶200 000盐酸肾上腺素溶液(远大医药有限公司，国药准字H42021700)，全麻可适当降低利多卡因浓度。沿设计线垂直切开，遇大血管及时电凝或线扎，切除深度视肿物侵犯程度可适当加深，肉眼查看切缘净为止，恶性肿瘤术中采用快速冰冻病理检查方法，查看四周及底部切缘是否切净，如有残留继续扩大切除至无残留为止。通过止血粉及电凝进行彻底止血，生理盐水冲洗创面，硫酸庆大霉素(河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020318)盐水纱布覆盖创面，等待皮片移植。

1.3.2修复创面 根据肿物切除后形成的创面大小，A组取皮鼓于大腿近腹股沟处切取刃厚皮片，所用取皮鼓可调节的取皮厚度通常约为0～0.5 mm，用凡士林油纱及单层抗生素盐水纱布覆盖，用无菌敷料及绷带适度加压包扎。将提前准备好的网状脱细胞异体真皮(J-1型A，北京桀亚莱福生物技术有限公司)平铺于创面上，使皮片平整，基底膜面即光洁面向上，真皮面即粗糙面向下，将网口稍微拉开，不过度牵拉，边缘用可吸收缝线间隔1.0 cm进行固定，将刃厚皮片覆盖在网状脱细胞异体真皮上层，再用5-0丝线进行皮片缝合及固定。脱细胞异体真皮与创面、刃厚皮片之间均不能有气泡、渗血、皱褶和重叠。固定好后用无菌纱布进行打包加压包扎。B组于腹股沟处切取中厚皮片，供皮区直接缝合，将中厚皮片行适度修剪后覆盖在创面上，再进行缝合固定及打包加压。

1.3.3术后处理 术后打包时压力要适中，如拆包前有血肿，应及时处理，避免移植皮片坏死，拆包后若发现植皮区存在小面积皮片坏死经过积极换药可愈合。术后常规静脉滴注头孢类抗生素3 d，对头孢类过敏者可选用其他类型抗生素。

1.4 观察指标(1)患者拆包时间(术后第几天去除加压包)、住院时长、术后有无并发症(创面感染、创面血肿)、皮片存活率及因皮片存活不良行二次手术的二次手术率。(2)温哥华瘢痕评估量表(Vancouver scar scale，VSS)评分及患者满意度评分。其中VSS评分包括厚度、色泽、柔软度及血管分布4个方面，总分15分，得分越高说明患者的瘢痕程度越严重[6]。患者满意度评分是患者对自己术后结果的满意度评分，分为优秀、良好、一般、差4个等级，再按照等级进行满意度数值评分从1分到10分(1分最低，10分最高)[7]。

2 结果

2.1 患者一般资料比较两组患者年龄、性别、肿物发生部位、肿物类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 患者术后情况比较两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。A组平均拆包时间、住院时长均短于B组(P<0.05)，两组患者皮片存活率、二次手术率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者并发症发生情况比较

表3 两组患者术后结果比较

2.3 患者VSS评分及满意度得分比较A组患者VSS评分低于B组，满意度得分高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 典型病例A组：患者男，65岁，左下肢体表肿物，术后病理诊断为左下肢高分化鳞状细胞癌，在全麻下接受“左下肢体表肿物切除+复合皮片移植术”，术后随访18个月，植皮区瘢痕较轻，移植皮片弹性、颜色及耐磨性较好。见图1。

表4 两组患者VSS评分及满意度得分 比较分)

A为术前；B为术中；C为术后即刻；D为术后18月。

B组：患者男，67岁，额部体表肿物，术后病理诊断为额部高分化鳞状细胞癌，在局麻下接受“额部体表肿物切除+单纯中厚皮片移植术”，术后随访5个月，植皮区凹陷，瘢痕较明显。见图2。

A为术前；B为术后11天；C为术后5个月。

3 讨论

手术切除是目前治疗体表皮肤肿物的主要手段，需根据患者肿物的深度、浸润程度、肿物大小和性质等情况确定切除范围，确保首次手术切除干净，必要时可通过术中冷冻病理结果确定。肿物切除后，由于切除范围过大或周围组织的牵拉力使创面扩大的情况较为常见，当因张力过大无法直接缝合时，通常采用游离皮片移植或皮瓣修复的方式来闭合创面[8]。游离皮片移植因其手术方式相对简单且可用于无法进行皮瓣修复的创面，相较皮瓣修复在临床使用更为广泛。目前游离皮片移植多采用中厚或全厚皮片移植的方式[9-10]，但是针对某些不愿供皮区术后产生新生瘢痕的患者，采取复合皮片移植术来进行创面的修复。

脱细胞异体真皮是一种去表皮，脱细胞是一种外观呈乳白色的组织工程学材料，具有无菌性、无刺激性、无毒性、组织相容性好、无免疫排斥反应、有一定弹性、质地较柔软且不易断裂的特点，取材于人体捐献体的皮肤，经过特殊的理化工序处理，将组织中可引起宿主免疫排斥反应的细胞清除，同时完整保留与原有组织结构相同的细胞外基质[11]，成为一种比较理想的细胞生长支架，植入受体后能够为新生的成纤维细胞及血管内皮细胞等提供良好的附着点。新生的成纤维细胞仍具有产生成熟基质的能力，从而减少瘢痕的增生和挛缩[12-13]。网状脱细胞异体真皮支架缺乏表皮层，自身不能单独覆盖在皮肤缺损区域上来修复创面，自体刃厚皮片缺乏真皮层，移植修复创面后易挛缩且耐磨性差[14]。基于这两种特点，采用复合皮移植既可保证植皮的存活率，降低患者因皮片存活不良而导致的二次手术率，同时术后植皮区不易产生瘢痕增生及挛缩，供区也不易遗留瘢痕，并可以反复多次取皮。目前脱细胞异体真皮结合自体刃厚皮片复合移植主要用于烧伤后增生性瘢痕的修复、糖尿病足慢性溃疡的创面修复以及小儿爪形手的矫正[15-17]。

本研究结果显示，在体表皮肤肿物切除术后形成的需进行植皮创面接受复合皮移植方法(A组)的皮片存活率、术后并发症的发生率及二次手术率与采用单纯中厚皮片移植(B组)比较，差异无统计学意义，这说明复合移植的方法与中厚皮片相比，同样具有较易存活的特点，与此同时，网状的脱细胞异体真皮因为其有孔，有利于血液循环的建立，缩短了患者的拆包时间及整体住院时间。需要注意的是，在进行复合皮移植时打包加压的力度要适度，不能过大，以免影响血运，也不能包扎过松，导致真皮支架下出现积血或积液，不利于皮的存活。此外，脱细胞异体真皮在创面愈合的过程中有一定的抗炎作用[18]，术后患者手术区域无明显渗血及渗液，供区及植皮区均无需进行频繁换药，术后护理相对简单。

随访时发现，复合皮移植完全存活后，瘢痕较轻，弹性较好，颜色、耐磨性及患者美容满意度方面优于单纯的自体中厚皮移植。在某些有组织容积缺损的创面上进行复合移植时，相比于全厚或中厚皮移植，植皮区不容易形成凹陷性的瘢痕。同时，供皮区只切取了刃厚皮片，无瘢痕遗留，偶有色差，可能与取皮过程中所取皮片厚度和取皮鼓预定取皮刻度有偏差有关。美中不足的是，目前脱细胞异体真皮材料珍贵、制造流程较为复杂，因而市场价格昂贵。另外，本研究收集的样本量及各样本随访时间有限，还需要更大样本的长期随访来确定该皮片移植方式的疗效。

综上所述，在肿物切除术后创面的修复中，脱细胞异体真皮结合自体刃厚皮片复合移植的手术方法可提供较大面积的覆盖组织，同时有良好的容积缺损填充作用，并能进行反复、多次取皮，术后组织存活良好，患者满意度可，是有效覆盖肿物切除术后创面、术后效果良好的手术方式。