加味桔梗杏仁煎治疗肺气郁闭型新型冠状病毒疑似病例疗效观察

★ 羊燕群 黄烁 许开元 何杜朋 周凡媛 张均倡,2 魏连波,3（.南方医科大学深圳医院 广东 深圳 580；2.广东省名中医工作室 广东 深圳 580；3.深圳市名中医工作室 广东 深圳 580）

新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia,NCP）作为一种短时间内暴发的新型传染性疾病，中医治疗方案因各地区气候、地理位置、人体体质等差异，各地区的治疗用药有一定差别。根据本病区患者的中医四诊特点，本院中医科逐步摸索，选择桔梗杏仁煎作为中西医结合治疗病毒性肺炎恢复期的主要中药方剂，进行加味调整，制成颗粒剂方便隔离患者调服，开展临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究病例来源于本院禾正病区2020年1月28日—2020年2月28日收治的NCP疑似患者34例。以上患者均为多次咽试纸核酸检测阴性、胸部CT提示肺炎者。以上符合入组条件患者随机分为观察组和对照组各17例。观察组：男性6例,女性11例；年龄16～66岁，平均（45.6±12.5）岁。对照组：男性8例，女性9例；年龄21～65岁，平均（47.7±14.6）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：依照国家卫生健康委、国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中NCP疑似病例。有流行病学史，且符合临床表现中任意2条：（1）发热和/或呼吸道症状；（2）具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征；（3）发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。中医诊断标准：依照国家卫生健康委、国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中中医临床治疗期诊断标准，根据患者体质、地区气候差异，辨证为肺气郁闭、痰浊内停。

1.3 纳入标准 （1）符合上述NCP疑似患者西医诊断标准；（2）根据中医临床治疗期辨病治疗。

1.4 排除标准 （1）未完成完整治疗过程，无法获得完整数据者。（2）有其他系统疾病发生或发作影响既定中药治疗者。

1.5 治疗方法 对照组：以西药对症治疗为主。（1）口服盐酸阿比多尔片（江西吴中医药集团公司，批号：191119，规格：100 mg），200 mg/次，3次/d；（2）口服盐酸氨溴索片［山德士（中国）制药有限公司，批号：FP281,规格：30mg］，30 mg/次，3 次 /d；（3）口服复方甲氧那明胶囊［第一三共制药（上海）有限公司，批号：SW366AA，规格：60粒］，2粒/次，3次 /d。

观察组：在对照组基础上服用加味桔梗杏仁煎颗粒剂（广东一方制药有限公司，南方医科大学深圳医院中药房配制）。基础处方：桔梗15 g，苦杏仁 12 g，连翘 10 g，夏枯草 10 g，浙贝母 10 g，红藤15 g，牡丹皮 15 g，芦根 20 g，甘草 6 g。1 剂 /d，加沸水200 mL冲泡，分早晚温服。

两组均以14 d为一疗程，共1个疗程。两组患者服药过程中定期检测血常规、肝功能、肾功能、C反应蛋白等指标。两组患者治疗期间每周复查胸部CT。2周后评价疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 中医四诊信息 采用本科肺病临床症状采集量表，采集两组患者中医四诊临床症状，观察比较治疗前后患者中医临床症状变化情况。

1.6.2 肺部炎症吸收率 治疗前及治疗14 d后患者胸部CT检测，计算胸部CT肺部炎症吸收率，统计分析比较。肺部炎症吸收率（%）=（治疗前肺部CT病灶面积-治疗14天后肺部CT病灶面积）/治疗前肺部CT病灶面积×100 %。

1.6.3 血常规及血生化指标 检测治疗前后两组患者血常规、肝功能、肾功能、C反应蛋白数值变化，评估中药对血常规及肝肾功能等的影响。

1.7 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件处理数据。计量资料用（）表示，计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医临床症状比较 治疗后，两组患者干咳、发热症状均有显著改善（P<0.05），组间比较无显著差异（P>0.05）；观察组起病时的腻苔好转率显著优于对照组（P<0.05），见表1、图1。

表1 两组治疗前后中医临床症状比较（n=17） 例

图1 两组患者治疗前后舌苔变化

2.2 两组治疗后胸部CT肺部炎症吸收率比较 根据治疗前和治疗2周后两组患者胸部CT肺炎病灶面积计算获得的肺部炎症吸收率显示，肺炎吸收率观察组（70.6 %）显著高于对照组（41.5 %），两组比较有显著性差异（P<0.05），见表2、图2。

表2 两组患者肺炎吸收率比较（ ，n=17）

图2 两组患者治疗前后胸部CT变化

2.3 两组治疗前后血常规及血生化指标异常患者数比较 起病初期，两组均有部分患者白细胞降低或转氨酶升高，但组间差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2周后，两组患者白细胞或转氨酶均基本恢复正常，两组间以上项目比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组治疗前后血常规及血生化指标异常患者数比较（n=17） 例

3 讨论

NCP疑似患者起病临床可表现为发热、乏力、干咳等，经过抗病毒、止咳化痰对症治疗和免疫调节等治疗以后，临床症状可在短时间内消失，鼻咽拭子核酸检测持续阴性或者阳性转阴性，但是其肺部病灶却可在较长时间内存在。本研究入组患者临床出现的干咳、低热、咽痛等上呼吸道症状经初步治疗后，绝大部分患者在早期缓解，很快进入恢复期，因此中医四诊采集到的临床特征性症状阳性率不高。但是患者肺部CT影像学特征却依然明显存在，并以磨玻璃影为主要病变特点。因此，本团队将该时期的胸部CT肺部炎症吸收率作为评估治疗有效率的最主要指标，更为直接和客观［1］。

参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》中的中医诊疗部分，结合本病区中患者相对常见的干咳、少痰、纳少、舌苔厚腻等症候特点，认为本病应诊断为“湿疫病”。病邪湿性黏滞，入肺后成痰黏滞而不能咳出，病程缠绵，闭于肺里，蒙蔽清窍，引起娇脏之肺实变如石，肺失宣降而发为干咳，如治疗不力或不当，后期可能遗留慢性咳嗽顽疾。分析本地区地域、气候、季节特点：岭南地区冬季温暖、干燥，该“疫毒”在本地区患者临床症状中显示其“寒”性不强［2］，反而易热化、燥化。如湿邪化热，则成痈成腐；如“疫毒”从燥伤津，则肺热叶焦。因此笔者将入组的新型冠状病毒肺炎疑似患者的主要病机特点辨为肺气郁闭、痰浊内郁，治则重在“宣肺”和“散浊”，兼防“湿从热化”和“燥伤肺叶”变证。

桔梗杏仁煎出自《景岳全书》卷五十一，具有清肺解毒、化痰消痈的功效，原方主要用于肺痈病。已有的新型冠状病毒肺炎死亡尸体解剖观察报告中，影像学所见磨玻璃状影与肉眼所见肺泡灰白色病灶相对应，提示新型冠状病毒肺炎主要是引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应［3］，该肺组织炎症性病变可归之于中医“肺痈”的范畴。因此，选用该方，以达宣肺、清肺、润肺、散结、排脓化浊之目的，促进肺泡局部病变炎症的吸收。

桔梗杏仁煎中的君药桔梗，其性辛散苦泄，入肺经而宣肺气，走而不守，为咳嗽、喘证之要药。现代药理研究证明，桔梗所含桔梗皂甙能显著增加呼吸道黏液的分泌量，稀释痰液，促使其排出，并有镇咳作用［4］。配以杏仁苦温润降。此药入肺、大肠经，助桔梗降肺气、润肺燥，加强止咳平喘、润肺化痰的作用，与桔梗相须为用，宣降肺气，祛痰排脓。臣以连翘、夏枯草、浙贝母，此三药均有清热解毒作用，并且化痰利肺、消肿散痈，是通肺络、散结块的要药，可促进肺局部炎性病变的消散和吸收。佐以红藤活血通络、败毒散瘀。《本草图经》中描述红藤：“攻血，治血块。”现代药理研究，红藤具有良好的消炎作用，同时又有抗血栓、改善微循环作用［5］，而最新的新型冠状病毒肺炎尸体解剖发现，病变肺脏中可见血栓形成［3］。因此治疗肺炎局部病变时，加入活血化瘀药物符合逆转疾病进展的治疗需要。在此基础上，加入有抑制血小板聚集、抗血栓作用的牡丹皮，加强活血散瘀的作用［7］。新冠肺炎的病机特点以“湿”为主邪。原方中阿胶、麦冬、百合滋阴养肺但偏于滋腻，不利于宣肺散邪，故替之以清润的芦根，润肺生津，以防肺热叶焦，同时清肺宣壅、涤痰排脓，避免留邪于内。甘草解毒和中，同时祛痰止咳。诸药合用，清热、解毒、活血、消痈，促进肺部炎症的消散。随症加减：如口干口苦、痰黄、舌红、苔黄，属肺热炽盛，加金银花、鱼腥草清肺化痰；如舌淡红、苔白腻，属痰湿蕴肺，加陈皮、法半夏、茯苓加强化痰祛湿；如大便溏、胃纳少、时恶心欲呕，属肺病及脾、脾虚湿蕴，加藿香、砂仁、苏梗、陈皮等加强健脾化湿。

两组患者中舌苔异常出现率较高，符合已有研究中急性呼吸道感染疾病病人舌苔增厚的特点［7］。经口服中药调整，中药治疗的观察组舌苔好转率明显高于对照组，组间比较有统计学意义，反映中药化湿祛浊的治疗是有效果的。而对照组舌苔情况未明显改善，甚至反而厚腻苔人数增加，可能与包括本身疾病因素、隔离期间活动量减少、语言交流减少、抗感染药物使用等多方因素相关。

综上所述，根据患者临床特征、毒邪特点及影像学报告，选用加味桔梗杏仁煎作为治疗NCP疑似患者肺炎恢复期的主方，较单纯使用西药对症治疗，可明显促进肺部炎症病灶吸收，缩短治疗病程，并且治疗期间未发现肝肾功能损害等不良反应，值得临床推广应用。