系统性红斑狼疮中医证型与实验室指标的相关性研究

★ 莫丽莎 朱卫娜 何露露 丁宇康 徐卫东 喻建平 邱明亮（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematous，SLE）是一种临床表现复杂多样的慢性系统性自身免疫性疾病，以T淋巴细胞和多克隆B淋巴细胞激活为特征，患者体内存在大量的自身抗体和循环免疫复合物，临床可出现各个系统和脏器的损害，病变可涉及关节、皮肤、血液、中枢神经、心、肺、肾等多系统、器官、组织。中医学中无“系统性红斑狼疮”一名，但依据其临床表现及症状，本病可归属于“红蝴蝶疮”“日晒疮”“阴阳毒”“温毒发斑”“水肿”等范畴。SLE临床表现的多种多样，这种特性决定了中医证型的复杂性。但目前SLE的中医辨证分型缺乏统一的客观标准。为此我们对SLE中医证型与实验室指标相关性进行分析研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年8月―2018年4月在江西中医药大学附属医院风湿科就诊的住院SLE患者，诊断均符合1997年美国风湿病学会修订的SLE分类标准［1］。

1.2 研究方法

（1）根据SLE疾病活动指数（SLEDAI）评分标准进行评分［2］，评估患者疾病活动度；

（2）根据1993年国家卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》［3］，对SLE患者辨证分型；

（3）检测患者的实验室指标，包括血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、补体C3/C4、血常规、24小时尿蛋白、生化常规、抗核抗体谱（ANAs，包括ANA，抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗U1RNP、抗核糖体P蛋白）等。

1.3 统计学方法 所有数据用SPSS 17.0统计软件分析。计量资料采用（）表示。多组间比较采用0ne-way ANOVA方差分析法，方差齐时，采用LSD检验进行多重比较，当方差不齐时，采用Welch稳健估计，DunnettT3进行多重比较。计数资料采用χ2检验。全部检验采用双尾法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 实验结果

2.1 一般情况 所有入选的54例SLE患者中，女性53例，男性1例，年龄13～62岁，平均39.24±13.79岁。病程0.1～44年，平均8.38±8.64年。54例系统性红斑狼疮患者中，热毒炽盛型11例，脾肾阳虚型12例，肝肾阴虚型15例，阴虚内热型16例。

2.2 各证型生化常规结果比较 经0ne-way ANOVA方差分析，结果显示：白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐水平、尿素氮水平，各型间两两比较无统计学差异（P>0.05）；脾肾阳虚型，总胆固醇测定结果高于其他三型，差异有统计学意义（P<0.05）；脾肾阳虚型，甘油三酯测定数值高于阴虚内热型，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 各证型生化常规结果比较（）

表1 各证型生化常规结果比较（）

注：与热毒炽盛型相比，*P<0.05；与肝肾阴虚型相比，#P<0.05；与阴虚内热型相比，ΔP<0.05。

组别 白蛋白（g/L）谷丙转氨酶（U/L）谷草转氨酶（U/L）总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）肌酐（umol/L）尿素氮（mmol/L）热毒炽盛型（n=11） 45.13±15.14 35.61±10.13 21.23±8.03 4.35±1.01 1.80±1.33 55.09±20.39 5.16±3.20脾肾阳虚型（n=12） 38.56±12.35 39.50±11.21 19.89±7.52 6.47±2.08*#Δ 2.58±1.32Δ 71.08±28.09 6.71±3.51肝肾阴虚型（n=15） 36.90±9.14 37.52±10.98 16.71±5.09 4.87±1.32 1.85±0.96 70.93±30.50 6.10±3.15阴虚内热型（n=16） 40.47±14.36 38.98±11.07 17.43±7.05 4.25±0.86 1.19±0.57 48.13±7.75 5.06±3.18

2.3 各证型疾病炎症及活动度相关指标结果比较 经0ne-way ANOVA方差分析，结果显示：白细胞、血红蛋白，各型之间两两比较无差别（P>0.05）；脾肾阳虚型血小板计数明显低于阴虚内热组，差异有统计学意义（P<0.05），其余三组之间无差异（P>0.05）；脾肾阳虚型24小时尿蛋白高于其他三型，有统计学差异（P<0.05），其他证型之间比较差异无统计学意义（P<0.05）；各个证型之间补体C3/C4两两比较无显著差异（P>0.05）；各个证型之间ESR、CRP两两比较无显著差异（P>0.05）；热毒炽盛型、脾肾阳虚型的SLEDAI积分高于肝肾阴虚、阴虚内热型，有统计学差异（P<0.05）。见表2。

表2 各证型疾病炎症及活动度相关指标比较（）

表2 各证型疾病炎症及活动度相关指标比较（）

注：与热毒炽盛型相比，*P<0.05；与肝肾阴虚型相比，#P<0.05；与阴虚内热型相比，ΔP<0.05；ESR，血沉；CRP，C反应蛋白；SLEDAI，系统性红斑狼疮疾病活动指数。

组别 白细胞（×109/L）血红蛋白（g/L）血小板（×109/L）24小时尿蛋白（g/24h）C3（g/L）C4（g/L）ESR（mm/1h）CRP（mg/dl）SLEDAI（分）热毒炽盛型（n=11） 6.06±2.43130.51±65.32 188.91±102.80 0.35±0.73 0.64±0.380.12±0.0933.40±32.2616.30±21.03 6.00±1.18#Δ脾肾阳虚型（n=12） 5.14±1.44145.35±71.03 161.75±80.99Δ 1.99±2.38*#Δ 0.89±0.300.18±0.1034.80±18.2810.71±19.79 6.08±4.08#Δ肝肾阴虚型（n=15） 6.36±1.78126.15±53.69 195.27±71.57 0.27±0.39 0.73±0.260.12±0.0634.93±29.106.24±15.25 2.53±2.53阴虚内热型（n=16） 5.61±1.36129.78±53.18 232.63±63.52 0.44±0.84 0.86±0.230.15±0.0831.07±25.92 3.57±5.01 1.50±2.25

2.4 各证型血清抗核抗体谱比较 经0ne-way ANOVA方差分析，结果显示：抗ds-DNA水平各个证型之间比较无统计学差异（P>0.05）。经交叉表χ2检验，结果显示：各个证型之间的ANA、抗Sm、抗SSA、抗U1RNP、抗核糖体P蛋白阳性率比较，均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

目前中医学者认为SLE该病病因病机是：风湿侵袭，热毒蕴结、淤血阻滞，先天不足，脏气虚损等。在疾病的发生发展过程中可出现诸多症候，如热毒炽盛、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴虚内热、风湿热痹、阴阳两虚、阳虚寒痹等。由于在疾病的不同发展阶段，因而中医的辨证也不一样。在临床实践上现代中医古籍缺少对SLE比较系统的中医理论及证候规律的统一认识。

SLE辨证分型繁多，给临床治疗和科学研究造成诸多不便。卫生部药政局1987年颁布SLE分型诊断症候分为：热毒炽盛、肝肾阴虚、气血淤滞、脾肾阳虚；1993年卫生部《中药新药临床指导原则分为》热毒炽盛、肝肾阴虚、阴虚内热(或肾阴亏损)、邪热伤肝、脾肾阳虚、风湿热痹6个证型。而在临床实践中，众多的医家提出了多种辨证分型的方案。如四川名医艾儒棣［4］提出本病的中医辨证可分4种：肝肾阴虚、阴虚内热、风湿热痹、脾肾阳虚。北京名医张志礼［5］则认为SLE以脾肾两虚为多见，占辨证分型的62 %，张老对1 092例SLE临床表现进行辨证，分析出六型：脾肾两虚型、气阴两虚型、毒热炽盛型、气滞血瘀型、脾虚肝郁型、风湿痹阻型等。朱方石等［6］通过对1 967例SLE中医证型构成分布的分析结果来看，按构成比的高低依次为热毒炽盛型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、阴虚内热型、风湿热痹型和气阴两虚型。不同医家对于同一个患者就有可能得出不同的辨证分型，从而用药配伍也不同。其原因可能是由于SLE本身临床表现比较复杂，加上不同医师观察患者的角度、时间、地域等不同，治疗的手段方法不一，这显示了中医在治疗SLE方面的灵活性。

本研究SLE四型的实验室指标检测有差异，可为SLE中医辨证分型提供一定的依据。本研究中ESR、CRP、C3、C4、肝肾功能等四组之间无差异。另外，本次研究SLE四组分型中自身抗体之间并无差异。朱云利等［7］研究中报道：SLE患者中，与热毒炽盛组比较，肝肾阴虚组SLEDAI、CRP明显下降，C3、C4明显升高。这可能与本研究中入组的SLE肝肾阴虚组多处于疾病缓解期，病情相对稳定，系统损害相对较轻等有关。

SLEDAI是评价SLE疾病活动度的常见指标，因此被广泛应用于SLE患者的相关研究［8-9］。在本研究中，SLE患者的SLEDAI>5以上的患者出现的中医证型以热毒炽盛及脾肾阳虚为主。SLEDAI<5分者以肝肾阴虚及阴虚内热证型为主。SLE的这些证型可能反映了疾病过程中由自身免疫引起的不同的组织器官损害和疾病的不同发展阶段。SLE疾病早期以邪毒实热为主，病久则至阴虚，或阴虚不能制火而致阴虚内热，或水不涵木而致肝肾亏损，阴虚同久可致气虚或阳虚，而出现气阴两虚或脾肾阳虚的证候。

SLE患者常见血液系统，泌尿系统受累。本研究中，脾肾阳虚型患者的24 h尿蛋白定量、总胆固醇数值较其他三组均高，且脾肾阳虚型患者大的血小板计数低于阴虚内热组，甘油三酯高于阴虚内热组，差异均有统计学意义。这表明SLE脾肾阳虚患者不仅肾脏损害较其他组别高，还出现血液系统受累，影响血脂代谢。究其原因，脾肾阳虚患者多为狼疮肾炎，其平均病程从热毒炽盛型→阴虚内热型→气阴两虚型→脾肾阳虚型呈逐渐递增的趋势［10］。因而脾肾阳虚型患者其病程相对较长，临床表现也较明显。脾肾阳虚型狼疮肾炎不仅表现为蛋白尿的增加，还可存在严重的血脂异常。黄莉等［11］研究SLE血脂变化得出：SLE长期使用激素及肾脏损害者血脂代谢明显异常。同时，血脂代谢紊乱亦可导致肾脏受损，其机制可能与“脂质肾毒性”有关［12］：甘油三脂等血脂水平升高，可使血粘度增加，血流速度减慢，导致肾微循环障碍，形成微血栓，加重缺血缺氧；再者肾小球单核细胞及巨噬细胞吞噬脂质后形成的泡沫细胞，可加速肾小球硬化。因此，除了血小板计数、24 h尿蛋白，血脂代谢异常亦可作为SLE中医分型脾肾阳虚型的指标之一。

综上所述，临床的一些常规指标，如24 h尿蛋白、血脂、血小板计数、SLEDAI等指标，与SLE的辨证分型有一定的相关性。这样宏观和微观结合，有助于使中医辨证更为客观化、标准化，更好地指导临床的诊治。