渐进式抗阻力训练在呼吸机依赖病人脱机尝试中的应用

周 艳

镇江市第一人民医院，江苏212000

随着重症医学和医疗技术的发展，呼吸机广泛应用于急症抢救、危重症病人治疗以及手术后的呼吸支持[1]。使用呼吸机可在病人不能正常自主呼吸的情况下维持病人的生命，可为病人选择合适的治疗方案，为病人争取最大限度的治疗时间。当病人的病情出现好转或经过评估符合脱机条件时应及时采取脱机措施，长时间使用呼吸机容易造成呼吸机相关肺部感染、肺炎、心功能不全及营养不良等不良反应[2-4]。其中呼吸机依赖是长期接受机械通气病人在生理机能和心理上对呼吸机产生依赖的不良反应，对病人的康复产生阻碍。进行机械通气的病人，长时间借助设备被动呼吸，病人一般具有不同程度的呼吸肌肌力下降，肌肉萎缩[5]。因此，及早恢复呼吸肌功能是呼吸机依赖病人成功脱机的根本。有研究显示，及早进行康复锻炼和肢体功能性训练有助于恢复呼吸功能障碍病人呼吸肌的功能[6-7]。抗阻力训练又称阻力训练，通过对抗阻力来达到运动目的，对于有呼吸障碍的病人，针对呼吸相关肌肉进行呼吸抗阻训练以增强呼吸肌的功能性，提高呼吸效率。本研究将抗阻力训练应用到呼吸机依赖病人的脱机尝试中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在我院接受机械通气的病人168例参与本研究，其中男87例，女81例，年龄19～76(47.0±5.2)岁。接受机械通气时间为5～35(7.23±2.60)d。呼吸机依赖诊断标准[7]：①机械通气时间≥72 h；②脱机后自主呼吸频率>25/min，心率>120 /min，通气量>10 L/min，吸入氧浓度(FiO2)<40%，动脉血氧分压(PaO2)<7.98 kPa，动脉血pH<7.25；③在脱机1 h内，人工气道内FiO2<40%，病人出现缺氧和呼吸疲乏，拒绝拔管，有强烈上机通气愿望；④停机拔管后72 h内，因病情恶化再次插管行机械通气；⑤伴有胸闷、躁动、大汗。排除标准：原发或并发中枢神经系统、心理障碍病人，存活期不超过1个月者。将病人随机分为观察组和对照组，两组病人年龄，机械通气时间、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。病人和家属均签署相关知情同意书。

表1 两组病人的一般资料比较

1.2 研究方法

对两组病人进行观察，当符合脱机标准时开始进行脱机尝试。两组病人脱机尝试过程为：脱机前主治医师和护士对病人和家属详细阐明病人目前的病情并说明脱机的可行性和必要性，对脱机计划进行说明，增加病人对脱机过程和相关知识的信息传递，消除病人紧张和恐惧，病人出现脱机尝试的意愿时开始尝试脱机。

1.2.1 对照组

采用常规脱机基础护理，包括营养支持、心理干预，按照步骤诱导病人尝试腹式缩唇呼吸方式，每天适当进行呼吸功能锻炼，有效排痰，加强胸部锻炼以及其他肢体活动，由负责医生和护士记录每日病人的训练情况。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上进行渐进性的抗阻运动。首先建立渐进抗阻运动专门管理小组，对小组成员针对抗阻运动的概念、功能、分类和具体实施方式等内容进行培训，并进行考核，合格后正式和脱机护理医护人员一同对病人进行脱机管理。训练内容包括肢体抗阻运动和抗阻呼吸运动。①抗阻呼吸训练方案[8]：在医护人员的帮助下，病人取仰卧位，在腹部放置沙袋或重物进行挺腹练习，吸气的同时腹部隆起，呼气时腹部下限。第一阶段重量为500 g，训练时长为5 min，每天2次，在病人可以自主顺利完成的条件下，对病人采取Borg主观劳累计分法计分，若病人的计分为3～5分，可以进行下一阶段训练，每阶段训练以500 g为阶段逐渐增加重量，上限为3 kg，持续呼吸抗阻训练，直至病人脱机成功。②肢体渐进性抗阻训练方案：在医护人员的协助下，病人上半身和下半身呈120°，进行上肢上举练习，初始频率每5 min 2次，顺利完成的基础上，若病人的Brog计分为3～5分，以2次为幅度增加，以每5 min 10次为上限，每日2次。在上肢训练可顺利进行的情况下同步开始下肢训练，病人腿部平放于床位上，伸直并抬高30°，并呈交叉位，训练时间为10 min，每日2次，起始频率为每10 min 1次，在可以接受的程度上，若病人的Brog计分为3～5分，逐渐增加频次，最高不超过每10 min 5次。如病人呼吸抗阻和四肢抗阻训练均能顺利实施，每天2次在医护人员和家属的陪护下，病人可坐于床沿尝试抗阻力抬腿运动，或离床行走坐到桌前椅。在抗阻力锻炼过程中严密监控病人的异常反应和各项生理指标，一旦出现异常即刻停止锻炼，恢复机械通气。

1.3 评价指标

本研究对病人脱机尝试前后采用MRC肌力评分、汉密尔顿焦虑评定量表(HAMA)、一次性脱机成功率、脱机时间、呼吸机相关并发症等进行评价。

1.3.1 MRC肌力评分

以躯体六大肌群(双侧腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿弯曲)进行分级评估，将肌力分为5级，每级评分为0～5分，0级：肌肉无任何收缩迹象；1级：触诊时发现有肌肉收缩现象，但不能引起任何关节活动；2级：不能抗重力运动，在消除重力影响后，全关节活动范围可增加；3级：能抗重力运动，并且完成100%的范围，但不能对抗任何阻力；4级：能对抗中等阻力运动，活动范围100%；5级：能对抗阻力与正常相应肌肉的相同(充分阻力)，且能作全范围活动。总分为0～60分[9]。

1.3.2 HAMA量表

HAMA共14个条目，评定量表分5个等级，<7分代表无焦虑；7～14分代表可能焦虑；15～21分代表肯定焦虑；22～29分代表中度焦虑；≥30分代表严重焦虑[10]。

1.3.3 呼吸机相关并发症

包括呼吸机相关肺炎、感染、气胸、呼吸道损伤、获得性衰弱。在治疗过程中，由每日床位医生对每位病人是否发生呼吸机相关肺炎、感染、气胸、呼吸道损伤、获得性衰弱等情况进行观察、判定与记录。

1.3.4 一次脱机成功率、脱机时间及脱机成功率

由责任护士及床位医生共同观察及记录病人脱机所用时间及是否一次脱机成功。脱机时间指从调节脱机模式开始到完全呼吸机撤离的时间。脱机成功指撤离呼吸机48 h后未再上呼吸机和气管插管，反之则为脱机失败。

1.4 统计学方法

研究所得数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，定量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症(见表2)

表2 两组病人并发症情况比较 单位：例(%)

2.2 MRC肌力评分(见表3)

表3 两组病人脱机尝试前后MRC肌力评分情况比较 单位：分

2.3 HAMA评分(见表4)

表4 两组病人HAMA评分比较 单位：分

2.4 一次脱机成功率、脱机时间及脱机成功率(见表5)

表5 两组一次脱机成功率、脱机时间及脱机成功率比较

3 讨论

3.1 渐进性抗阻力训练可提高呼吸肌群肌力

抗阻活动目前广泛应用于临床病人康复过程中，尤其是针对肢体运动功能退化及肌肉萎缩[11-12]。对于呼吸功能障碍病人进行适当的抗阻力训练有助于改善呼吸系统的功能性和呼吸质量。有研究显示，对需要进行冠心病手术的病人，在术前指导病人进行抗阻力呼吸训练，试验组病人潮气量占预测值的百分比(VT%)、用力肺活量占预测值的百分比(FVC%)均优于对照组(P<0.05)[13-14]。由于病人依赖呼吸机，处于长期卧床的状态，缺少运动，肢体和肌肉机能以及心肺功能都受到影响。病人长期卧床会出现不同程度骨骼肌蛋白质分解异常和以足下垂为主要表现的肌肉组织萎缩，出现神经肌肉认知功能障碍等[15]。通过渐进性腹部抗阻力呼吸训练，逐步恢复长期卧床的机械通气病人腹部肌肉的功能性。本研究在抗阻呼吸训练基础上，增加了肢体渐进性抗阻运动，应用MRC肌力评价指标对病人脱机后的肌力进行考察，结果显示，观察组病人肌力评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组通过抗阻训练可提高相关肌群的功能性。肌力的改善可有效预防重症监护室长期机械通气的病人获得性衰弱的发生。有研究认为，存在获得性衰弱的病人会阻碍呼吸相关肌群功能恢复，增加脱机困难，延长机械通气时间，对于重症监护室病人进行主动干预可以改善其获得性衰弱的发生。本研究结果显示，观察组发生获得性衰弱的病人低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 渐进性抗阻力训练可改善病人焦虑

心理障碍是造成脱机失败的主要原因之一[16]。在机械通气过程中，病人对呼吸机的依赖造成了对自主呼吸的不自信，呼吸机依赖病人对脱机往往表现出焦虑、不信任或恐慌的情绪，进而在脱机尝试中容易出现不配合，情绪突变或焦躁程度比较高。不良的心理状态容易造成病人脱机尝试的主观意愿降低。本研究中医护人员均对两组病人在脱机前进行了充分的心理辅导和护理，为脱机垫定了良好的心理基础。但研究结果显示，两组病人仍有一定焦虑现象。呼吸机依赖病人和透析病人相比，同样存在由生活质量低下和恐惧心理而高发焦虑症的情况。本研究使用HAMA评分量表对两组病人的焦虑情况进行评定，研究结果显示，对照组病人HAMA评分高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。使用渐进性抗阻训练可以改善脱机尝试中病人的心理和精神状态，从而使病人更加积极主动的投入阶段性的脱机尝试中，增加病人的主观能动性。

3.3 渐进性抗阻力训练可以提高脱机效率，降低并发症的发生率

恢复呼吸相关肌肉组织的功能性是病人最终脱离呼吸机可进行自主呼吸的根本条件，人体呼吸相关肌肉主群主要包括颈部肌肉、膈肌、胸部和腹部肌肉群。其中膈肌是呼吸肌群的运动主体，通过扩大膈肌的运动范围可以提高肺部的伸缩增大通气。长期进行机械通气的病人未进行自主呼吸，呼吸肌出现失用性萎缩，肌纤维重建，导致呼吸肌能力和功能下降，人工气道的建立会在一定程度上损伤呼吸肌。因此，在脱机过程中进行呼吸肌功能重建是非常重要的。在抗阻呼吸训练过程中，可间接性促进膈肌的活动性，增加通气量，增加病人对脱机的耐受性，提高脱机间隔，有助于摆脱呼吸机依赖。呼吸道平滑肌也可获得锻炼，可增加排痰效率，有助于降低呼吸机相关肺炎和感染等并发症的发生。本研究结果显示，观察组病人并发症发生率低于对照组，脱机时间短于对照组，一次性脱机成功率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

4 小结

综上所述，在呼吸机依赖病人脱机尝试中配合渐进性抗阻力训练可以有效改善病人精神状态，提高病人呼吸相关肌群功能性，可缩短病人的脱机时间以及提高脱机成功率，降低呼吸机相关并发症的发生率，使病人尽快恢复自主呼吸，提高病人的生活质量。