从《杂证谟·喘促》浅析张景岳方药应用特色及治喘之道

张敏 王音 孔丽娅 余王琴*

喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。西医中如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核、矽肺等以呼吸困难为主要表现时，皆可参照喘证治疗［1］。喘证迁延难愈，反复发作，严重影响患者生活质量。现代医学在喘证治疗方面虽取得一定进展，但仍局限于对症处理，尤其临床上对糖皮质激素类药物及抗生素不当使用，易造成患者发作加重，使治疗越来越困难，且西药治疗副作用较多［2］。《杂证谟》［3］是明末张景岳所撰的内科专著，其中《杂证谟·喘促》探《内经》之微，择诸家珍要，指出喘证辨证纲领，凝集张景岳诊疗本病的学术特点。本文浅析其方药运用规律及学术思想，为现代临床诊治喘证提供思路。

1 八阵方分析

通过对《景岳全书·杂证谟·喘促》的方剂进行总结归纳，共载方51首，其中《古方八阵》39首、《新方八阵》11首、《小儿古方》1首。现对《古方八阵》和《新方八阵》共载方50首统计，和阵方最多，占38.00%；补阵方次之，占32.00%。见表1。

表1 喘促方剂中各阵方剂频数与频率

2 药物分析

2.1 药性分析 《杂证谟·喘促》载方51首，共计用药86味。温性药物使用最多，占药物总使用次数的52.76%；平性药物次之，占23.79%。见表2。

表2 药物的药性统计

2.2 药味分析 用药86味，总使用频次467次。甘味药使用最多，占35.97%；苦味药次之，占27.62%，其次为辛味药。见表3。

表3 药物的药味统计

2.3 归经分析 86味药物归肺经者最多，有52味，使用频次为192次，占总频次25.03%；归脾经者次之，占20.47%，其次为心、胃、肾经。见表4。

表4 药物的归经统计

2.4 高频药物分析 用药86味。其中甘草运用频次最高27次，半夏次之16次，其次为人参、陈皮、茯苓、苦杏仁、熟地、麻黄等。见表5。

表5 高频药物的频次、药性及分类

3 讨论

喘证的病因病机最早见于《黄帝内经》。《素问·举痛论》［4］曰：“劳则喘息汗出。”指出喘证的病因除外感，亦有内伤，病机亦有虚实之别。元·朱丹溪在《丹溪心法·喘》［5］中说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘”。认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因。《素问·痹论》［4］云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·经脉别论》［4］云：“有所坠恐，喘出于肝。”提出喘虽以肺为主，亦涉及它脏。明·张景岳在《景岳全书·喘促》［3］：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”把喘证归纳成虚实两大证。因此，喘证的主要病因包括外感六淫，内伤七情、饮食、劳逸和体虚等，主要病机为虚实之分。

《素问·三部九候论》［4］曰：“无问其病，以平为期。”，《灵枢·终始》［6］云：“和气之方，必通阴阳。”。景岳认为治疗虚实气血之间的病症，补之攻之皆不可的情况下，讲究缓治，故云“方有和阵”。所谓“和方之剂，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之……”，强调元气调平为和之要务。即和方用药，视疾病之性质，虚者补之，补而和之，扶正祛邪；寒者温之，温而和之，淡渗利湿，消除痰饮；滞者行之，行而和之，理中焦之气，调人身之阴阳；热者凉之，祛除邪薮，令无所附，则自消散［7］。如《杂证谟·喘促》［3］中景岳在论治心下水气，上乘于肺致喘不得卧者时，以《直指》神秘汤和之。治疗痰盛作喘者，用六安煎、二陈汤、导痰汤治实痰之喘，用金水六君煎治虚痰之喘。治痰同时，注重以和法治生痰之本。如因火动生痰者，必先治火，则凉而和之；因寒而生痰者，必先去寒，则温而和之；因脾肾虚弱，则补而和之；因怒郁伤肝，气分受邪，上焦气实作喘，胀满脉实者，宜平喘之方而和之，如廓清饮、四磨饮、萝卜子汤等。总之，和阵之精要，贵在求阴阳之平和。

在“阳非有余，阴亦不足”的理论影响下，张景岳尤其重视虚实辨证。《景岳全书·脉神章》［3］曰：“人之疾病，无过表里寒热虚实”，指出六者之中，唯虚实尤为重要。而在虚实之中，尤其重视辨虚，认为凡诊病，必先察元气是否虚弱，并且提出“宁可误补，不可误攻”的理论。《杂证谟·喘促》中景岳在论治虚喘证中，若肺脾气虚者用独参汤补之；若大病大汗亡精等致元气大伤而致喘者，用贞元饮、大小营煎、大补元煎类大补元气，纳气定喘。可见，张景岳在临床上十分注重顾护元气，重视补法。

景岳作为温补学派的代表人物，以善用温补著称于世。其曾在《大宝论》中，从“水火之辨”、“寒热之辨”、“形气之辨”等多方面论证了阴以阳为主，认为阳非有余，只能“日虑其亏”，强调阳气的重要性。温热之药的使用频次>50%，寒凉之药使用频次<1/4，体现景岳用药偏温补、重视真阳的特点。景岳在治疗喘证时，重视甘味药的使用，如甘草、人参、茯苓、熟地、当归、山药等。甘者能补能和能缓，与前多用和方、补方相应。临床研究和药理实验证实，甘味药多能促进和调节细胞免疫和体液免疫，提高机体的免疫力［8］，从而能起到干预喘证发生发展的作用。

《素问·五常政大论》［4］云：“从革之纪，……其发咳喘，其脏肺。”，《诸病源候论》［9］云：“肺主气，邪乘于肺则肺胀……故上气喘逆，喘息不通。”说明喘病的发生与肺有着最密切的关系。景岳论治喘证时，入肺经药物的使用频次最多，如杏仁、麻黄、桑白皮等。《脾胃论》［10］云：“脾胃气虚，……则气高而喘。”，张锡纯［11］认为脾失运化，湿聚成痰，可致痰饮内蕴，气血失常，上迫于肺而致喘。喘证的形成发展不仅与肺关系密切，亦与脾相关，故景岳重视培土生金，治肺同时重视调脾，如多用甘草、半夏、人参、陈皮、茯苓等。正如《景岳全书·论脾胃》［2］中言：“人之既生，由乎水谷之养……水谷之司在脾胃”，脾为后天之本，乃水谷之海，脾胃调和，方能保人身之常。体现其重视脾胃，调和脾胃以治本的用方特色。

高频药物有甘草，补脾益气、润肺止咳；半夏，燥湿化痰、降逆止呕；人参，补脾益肺补元气、生津止咳；陈皮，理气健脾、燥湿化痰；茯苓，利水渗湿、健脾安神；杏仁，平喘止咳，为治咳喘之要药；熟地，补血养阴、填益精髓；麻黄，宣肺平喘、发汗解表等。高频药物包含了二陈汤、麻杏石甘汤等主药味，二陈汤燥湿化痰、理气和中，对于痰喘证有效；麻杏石甘汤具有清凉宣泄、清肺平喘之功，可用于喘证之邪热壅肺者；另有熟地、当归、山药等补虚治喘；熟地、肉桂等补肾纳气平喘；桑白皮泻肺平喘；五味子敛肺气滋肾阴而平喘。按《中药学》进行分类，高频药物中补气药3味，化痰止咳平喘药3味，解表药2味，补血药2味，理气、利水渗湿、温里、清热、收涩药各1味。可见补气药和化痰止咳平喘药最多，体现喘分虚实，而虚喘以气虚为主，正如景岳所云“凡虚喘之证，无非由气虚耳”“气虚之喘十之七八”。

通过对《杂证谟·喘促》中喘促方药进行归纳分析，景岳治喘之道，擅用和方和补方，而在用药方面偏于温补，强调阳气的重要性，重视甘味药的使用，治肺同时注重调脾，以养后天之气。其治喘思想和用药特色对喘证的临床治疗具有一定的指导意义，值得我们学习和借鉴。