疏肝活血汤联合中药祛斑霜治疗肝郁血瘀型黄褐斑疗效观察

陈微 张理梅

黄褐斑是一种好发于颧骨部位中心、对称分布、外形不定的褐色斑，临床上黄褐斑患者常出现失眠、焦虑，甚至抑郁表现，生活质量受到明显影响。西医治疗黄褐斑疗效欠佳，而中医强调整体观念和辨证施治，作者从肝论治，通过中药内外合治，不仅皮损得到改善，且生活质量也显著提高。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年1月至2019年12月本院女性黄褐斑患者77例，年龄30～50岁，病程6个月～10年。（1）纳入标准：①符合黄褐斑中西医诊断标准［1-2］；②3个月内未经黄褐斑相关治疗的女性患者；③患者均知情同意。（2）排除标准：①药物过敏；②存在重大疾病或传染性疾病；③面部皮肤破损；④妊娠或哺乳期。随机分为2组，观察组38例，对照组39例。两组分别脱落3例和2例，实际完成72例。

1.2 方法 （1）观察组：①口服疏肝活血汤，组方：柴胡9 g，薄荷9 g，黄芩9 g，栀子9 g，归尾9 g，赤芍9 g，红花9 g，莪术9 g，陈皮9 g，甘草6 g加减。煎服2次/d，连用12周。②外用中药祛斑霜，组方：白芷、白僵蚕、白附子、当归、红花等份研末制成的霜剂。方法：患者平卧，清洁面部；中药祛斑霜涂于两颊、额、鼻及下颏处；顺皮肤纹理以及经络走向进行手法按摩；根据皮肤性质选择硬膜或软膜；完成后卸膜，用纱布擦去多余擦剂。1次/周，12次为1疗程。（2）对照组：口服维生素E软胶囊100 mg，1次/d，维生素C片200 mg，3次/d，外用2%氢醌乳膏1次/d，连用12周。

1.3 观察指标 （1）临床症状：观察治疗前及治疗后皮损面积和严重程度指数（MASI）。MASI评分包括皮损面积、色素沉着均一性、颜色深浅三方面。总分0～48分，分值越高，代表黄褐斑程度越重［3］。皮损面积评分（A）：0～6分分别代表皮损无、<10%、10%～29%、30%～49%、50%～69%、70%～89%、90%～100%。颜色深浅评分（D）：0～4分分别代表颜色不加深、轻微加深、一般加深、明显加深、严重加深。色素沉着均一性评分（H）：0分至4分分别代表色素沉着极不一致、轻度一致、中度一致、明显一致、几乎完全一致；前额评分=0.3（D+H）×A；右颧部分=0.3（D+H）×A；左颧部评分=0.3（D+H）×A；颏部评分=0.1（D+H）×A；MASI总分=以上分值总和。

1.4 疗效评价［4］基本痊愈：MASI评分下降>90%；显效：MASI评分下降50%～89%；好转：MASI评分下降10%～49%；无效：MASI评分下降<10%。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。生活质量疗效评价：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）［5-6］对患者睡眠质量进行评估，评分越高睡眠质量越差，>8分为有睡眠障碍。采用生活质量量表（SF-36）［7］对患者情感、精神、社会等生活质量维度进行评定，每个维度总分0～100分，评分越高生活质量越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MASI评分比较 见表1。

表1 两组患者MASI评分比较［分，（±s）］

表1 两组患者MASI评分比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05

组别 n 治疗前 治疗后观察组 35 17.64±0.606 10.13±0.607*#对照组 37 18.12±0.982 13.98±0.822

2.2 两组患者疗效比较 见表2。

表2 两组患者疗效比较（n）

2.3 两组患者SF-36评分比较 见表3。

表3 两组患者SF-36评分比较［分，（±s）］

表3 两组患者SF-36评分比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

时间 组别 n 情感职能 精神状态 社会功能治疗前 观察组 35 74.80±1.982 72.97±1.317 72.51±1.095对照组 37 74.03±2.101 72.95±1.615 71.68±1.226治疗后 观察组 35 92.40±1.631*# 91.06±1.371*# 91.63±1.516*#对照组 37 81.30±1.266* 80.49±1.239*81.30±1.222*

2.4 两组患者PSQI评分比较 见表4。

表4 两组患者PSQI评分比较［分，（±s）］

表4 两组患者PSQI评分比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别 n 治疗前 治疗后观察组 35 12.69±0.963 6.00±0.874*#对照组 37 12.84±1.093 10.76±1.140*

2.5 安全性评价 观察组未见明显不良反应，对照组治疗过程中有2例患者出现红斑及轻度瘙痒。

3 讨论

黄褐斑病机复杂，目前认为［8］遗传易感性、紫外线照射、性激素水平变化是黄褐斑三大重要发病因素，其他因素有色斑处的血管增生、皮肤炎症及屏障功能紊乱。西医目前尚无特效治疗方法，多于局部或全身激光治疗，氢醌目前被认为是治疗黄褐斑外用一线药物［8］，虽然有一定疗效，但同时存在诸多不良反应，如出现刺痛、灼热、红斑、脱屑及瘙痒等不适，长期使用易导致外源性褐黄病或皮肤萎缩［9］。口服维生素C及维生素E具有抗氧化及抑制黑色素形成作用，目前临床应用较普遍。

相关研究［10-11］显示，黄褐斑患者生活质量存在不同程度的降低，其中包括睡眠、情绪、社交、学习等方面受到的影响。而睡眠质量低下同时也是情绪障碍患者一个重要躯体症状［12］，故而由长期睡眠障碍引起情绪问题，进而引发一系列身心疾病。研究提示［13］不良情绪导致下丘脑-垂体释放神经肽，而神经肽能活化腺苷酸环化酶，进而使黑素细胞分化增殖，加速黑素形成。作者临床工作中发现各种电子设备的普遍应用影响人们入睡时间及睡眠时长。同时生活节奏紧张，工作压力大，女性更易出现情绪障碍，导致黄褐斑产生及加重。

黄褐斑中医归“黧黑斑”“肝斑”等范畴，历代医家关于黄褐斑论述较多，如脏腑失调说，血瘀气阻说等，提示黄褐斑是整体机能失调所致的一个外在表现。《医宗金鉴》曰：“此由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之”。女子易忧易怒，郁怒伤肝，肝气失疏，郁久化火，灼伤阴血，致使面部气血失和，气血经络瘀滞而生色斑。北京陈彤云老师提出“无瘀不成斑”学说［14］。因此疏肝活血成为黄褐斑治疗的基本方法。本研究中疏肝活血汤中柴胡、薄荷、黄芩、栀子疏肝理气，清肝经郁热，归尾、赤芍、红花、莪术活血通经祛瘀，陈皮疏理气机、调畅中焦，甘草调和诸药。诸药共奏疏肝理气、调畅气血之功效，达到治本目的。此外，中药祛斑霜中白芷、白僵蚕、白附子均是“白”色中药，中医五行学说认为“白色入肺，黑色入肾”、“金（肺）水（肾）相生”。祛斑霜中白芷具有养阴润肤，散风退斑，为增白要药。《神农本草经》载白芷“长肌肤，润泽，可作面脂”。现代研究发现，白芷中挥发油可抑制酪氨酸酶活性，其活性成分白芷素能显著扩张动脉，改善微循环，促进新陈代谢，起到祛斑效果［15］。白僵蚕具有祛风解痉、化痰散结、消斑抗衰功效。《神农本草经》称其能“灭黑斑，令人面色好”，《本草经疏》载白僵蚕：“去皮肤诸风，故能灭黑及诸疮瘢痕也”。现代药理证实白僵蚕中活性丝光素成分能促进皮肤新陈代谢，改善局部微循环，减少色素沉着［16］；白附子具有祛风痰、解毒散结、定惊搐、止痛功效。《本草纲目》中记载“白附子主面上诸风百病”。现代研究认为白附子具有美容、抗炎、调节免疫等作用［17］当归、红花则具有活血通络之效。研究显示［18］，祛斑霜对黄褐斑治疗切实有效，能抑制黑素细胞的增殖，降低黑素细胞的功能。

中药内外合治不仅对黄褐斑皮损治疗有效，且能显著改善患者睡眠及生活质量，在改善情感职能、精神状态、社会功能方面明显优于西药。值得临床推广应用。