重复经颅磁刺激对脑卒中患者认知功能和心理状态影响

程婷婷 张梦婷 吕莉君

脑卒中导致患者多功能障碍，包括运动障碍、认知下降、精神心理障碍等，临床表现复杂且多变。脑卒中致皮质下血管病变，损伤额叶纹状体环路，引起注意力、信息处理和执行功能损伤，病变部位累及额叶者更易并发卒中后焦虑和抑郁，不利于患者预后及康复［1］。重复经颅磁刺激通过改善局部脑区的神经兴奋性而改善运动、感觉及认知功能。近年来，重复经颅磁刺激在多种疾病中得到研究，并被用于神经科和精神科等多种疾病的治疗，效果显著。本文探讨重复经颅磁刺激对脑卒中患者认知功能和心理状态的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月至2019年12月本院脑卒中患者60例，病程在病情稳定至1个月内。纳入标准：首次发病，并经CT/MRI确诊；病情稳定，不再进展。排除：有严重心脑血管疾病者，依从性差不能配合完成治疗，不能接受经颅磁刺激治疗者（如有金属植入物、安装心脏起搏器）。患者及家属知情同意。随机分为对照组和观察组。对照组29例：男17例，女12例；年龄（54.38±6.77）岁。脑梗死25例（86.21%），脑出血4例（13.79%）。病程（15.14±4.56）天。观察组31例，男18例，女13例；年龄（56.90±7.06）岁。脑梗死26例、脑出血5例。病程（14.94±4.50）d。两组患者性别、年龄、病程、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本项目经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组给予基础药物治疗，阿司匹林（国药准字J20171021）100 mg口服，1次/d。阿托伐他汀钙片（国药准字H20051407）20 mg口服，1次/d。同时联合肌肉、关节活动度训练及翻身、卧坐、坐站训练，30 min/次，1次/d，共治疗6周。观察组在常规康复治疗基础上，给予重复经颅磁刺激治疗：患者坐在治疗椅上，采用北京脑泰科技发展有限公司生产的MT10磁刺激仪，探头正对患者治疗区，调整治疗参数：（1）抑郁症状明显者：刺激部位左额叶背外侧，刺激强度80～100 MT%，频率10 Hz，脉冲个数40个，间隔36～56 s，治疗20～30 min；（2）焦虑症状明显者：刺激部位右额叶背外侧，刺激强度80～100 MT%，频率1 Hz，脉冲个数10个，间隔15 s，治疗20～30 min；（3）抑郁伴焦虑者：左额叶背外侧，刺激强度80～100MT%，频率10 Hz，脉冲个数40个，间隔36～56 s，治疗10～15 min；右额叶背外侧，刺激强度80～100 MT%，频率1 Hz，脉冲个数10个，间隔15 s，治疗10～15 min；1次/d，共治疗6周。

1.3 观察指标 统计治疗前、治疗6周后患者MMSE、NIHSS评分。MMSE评定患者认知功能，得分越高提示患者认知功能损害越轻；NIHSS评定患者神经功能，正常0分，得分越高神经功能损害越重。统计治疗前和治疗2、4、6周后患者HAMA、HAMD评分，HAMA-14项量表，每项0～4分，得分越高患者焦虑症状越严重；HAMD-24项量表，每项0～4分，得分越高患者抑郁症状越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，治疗前后数据比较及各组间数据比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后MMSE评分比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后MMSE评分比较［分，（±s）］

表1 两组患者治疗前后MMSE评分比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别 n 治疗前 治疗后观察组 31 18.61±0.80 23.29±1.32*#对照组 29 18.86±1.06 19.55±1.12*

2.2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较［分，（±s）］

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别 n 治疗前 治疗后观察组 31 15.03±1.92 7.03±1.47*#对照组 29 15.21±1.57 10.14±1.55*

2.3 两组患者治疗前后HAMA、HAMD评分比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后HAMA、HAMD评分比较［分，（±s）］

表3 两组患者治疗前后HAMA、HAMD评分比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

指标 组别 治疗前 治疗2周 治疗4周 治疗6周HAMA 观察组 14.81±5.24 11.74±4.70*10.97±3.83*8.97±2.94*#对照组 14.83±5.34 14.10±5.04*13.17±4.75*13.76±4.82*HAMD 观察组 14.29±3.64 11.29±3.87*# 10.97±3.46*# 7.52±1.95*#对照组 14.45±4.26 13.59±4.04*13.66±4.00*13.28±4.06*

3 讨论

脑卒中是一种由脑血管病变导致的神经功能缺损综合征，具有较高的致残率和致死率。认知障碍和抑郁均为脑卒中后常见并发症，严重影响患者的生存质量，不利于患者的预后和康复［2-3］。五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），可以显著提高突触间隙5羟色胺（5-HT）的浓度，对内源性抑郁及躯体疾病导致的抑郁均有良好疗效［4］。因其存在一定不良反应，如低钠血症、Q-T间期改变、用药周期长、加大剂量后不良反应增加和长期用药导致的骨质疏松等，限制其临床使用［5］。

经颅磁刺激治疗是一种新型临床神经电生理技术，磁信号可以透过颅骨刺激大脑神经，通过不同脑区高频兴奋、低频抑制的作用达到不同治疗目的。经颅磁刺激神经生物学机制尚不清楚。研究显示，经颅磁刺激可改善脑部血液循环，同时启动脑内源保护机制，改善脑细胞代谢环境，加快损伤脑细胞的代谢［6］。对不同脑区或细胞可产生特定影响，在一定程度上调节神经元电活动［7］。BAEK等［8］研究显示，高频重复磁刺激可以增强脑源性神经营养因子的表达。加拿大、美国等多个国家已批准重复经颅磁刺激单独或联合药物治疗抑郁症。近几年重复经颅磁刺激不仅在临床精神心理疾病领域获得越来越多的认可，在疼痛、睡眠障碍以及康复领域也受到广泛关注［9-10］。

目前大多数学者认为，卒中后神经功能缺损是情感障碍发生的重要因素之一［11］。脑卒中患者神经功能缺损程度越严重，患者无用、无望、无助感等抑郁性认知越明显。而抑郁情绪出现会导致患者自信心下降，对康复治疗的依从性降低，又阻碍神经功能的康复［1］。本资料结果显示，重复经颅磁刺激治疗不仅显著改善脑卒中患者焦虑抑郁症状，对神经功能改善程度也优于对照组。

陈湛愔等［12］研究认为，脑梗死后情感障碍与认知功能障碍相互影响，干扰脑卒中患者治疗效果，降低生活质量。徐平等［13］研究显示，脑卒中患者的蒙特利尔认知评分（MOCA）与HAMA、HAMD评分呈负相关，即脑卒中患者焦虑、抑郁等情绪障碍越严重，其认知功能障碍越严重。且抑郁增加脑萎缩风险，损伤大脑海马区功能，对卒中后患者神经功能康复及日常生活活动能力改善产生严重影响［14-15］。因此，脑卒中后抑郁亦被认为是轻度认知障碍向痴呆进展的重要危险因素［16］。本资料结果显示，重复经颅磁刺激治疗在改善脑卒中患者焦虑抑郁情绪的同时，对卒中后伴发认知下降有调节作用，与国内文献报道一致。

本资料结果显示，随着康复时间的延长，对照组患者的焦虑、抑郁情绪有所缓解，认知功能也有所提高。推测是由于脑卒中急性发病后，神经功能缺损导致患者承受能力不足，而表现出注意力下降、恐惧性焦虑、抑郁、绝望感等应激相关障碍。随着支持治疗和神经功能的恢复，患者焦虑、抑郁情绪和认知下降也有所缓解。而观察组患者根据HAMA、HAMD量表评分并结合实际病情，在康复治疗基础上给予重复经颅磁刺激治疗后，患者焦虑、抑郁样症状和认知功能均较对照组显著改善。此外，治疗前后两组患者均未发生严重不良反应，经颅磁刺激治疗过程中仅有个别患者出现头皮定位处疼痛或不适感，经调整治疗强度后均好转，未影响治疗进程。

综上所述，常规康复治疗联合重复经颅磁刺激治疗能够有效改善脑卒中患者认知功能和抑郁、焦虑样症状，治疗方法简单、安全、有效，适宜临床推广应用，其作用机制有待于进一步深入探讨。