靶点旁补充消融法在AVRT术中的应用分析

徐光泽 陈治奎 葛世俊* 麻付胜 沈文均 廉姜芳

2018中国心血管病报告［1］显示我国年导管射频消融手术量达13.39万例，其中阵发室上速消融约占50%。由于医院之间处置水平的差异，各家单位报道每年仍有2%～5%的复发率。2011年12月前，本中心房室折返性心动过速（Atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）消融后 2年随访总体成功率维持于95%左右，2012年1月后通过改进消融手术策略，AVRT的2年随访成功率提高至99.2%。现将相关方法和经验做一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2002年1月至2018年1月共17年AVRT或者预激病例，共计1712例，所有患者术中均完成成功消融。术前排除合并影响预期寿命的严重疾病，所有病例均符合射频消融指征，包括：AVRT，预激（WPW）合并房颤，以及部分因就职需要的无症状WPW病例。本院2011年12月前所有病例以传统单靶点消融（S法），2012年1月后采用靶点旁补充消融（M法），将1712例分为S组882例病例，898条旁路；M组830病例，843条旁路。

1.2 手术方法 （1）电生理检查及射频消融方法：术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，所有患者局部麻醉后行Seldlinger法穿刺左侧股静脉，在X线辅助下根据需要常规放置冠状窦电极、高右房电极，希氏束his电极，右心室电极（Biosense Webster）。术中左侧旁路给予静脉推注肝素80 U/kg，此后补充推注1000 U/h，右侧旁路仅给予Swartz R0鞘管内肝素化。随机选用不同厂家的4 mm /7Fr普通标测消融导管（非冷盐水灌注），极间距为2-4-2 mm（Biosense Webster，Abbott，APT，Synaptic）；心内膜电图采用双极记录滤波50～300 Hz，单极记录虑波0.5～500 Hz，精度0.1 mv/1ms，走速100～200 mm/s。使用GE /Cardio-lab多导电生理记录仪，强生ST消融仪及St.JudeMedical心脏电生理刺激仪。AVRT/WPW的诊断标准参考Mark E.Josephson主编的第3版《临床心脏电生理学技术与理论》［2］。（2）靶点标测：多数病例经右侧股动脉途径逆行标测消融，部分AVRT患者经动脉逆行途径消融无法成功者改经穿间隔途径消融。另外部分患者为求快速出院，经穿间隔途径行左侧旁路消融。右侧旁路，穿刺右侧股静脉，Swartz R0长鞘管辅助Webster标测+消融导管，右侧旁路标测与左侧相似，根据体表心电图及心内瓣环标测确定。一般于窦律时或者心室起搏下标测室房VA逆传激动最早心房激动点EAA以及房室AV前传心室激动点EVA；对于部分间歇性预激患者，可于心房起搏下标测旁路心室插入点。标测消融时的参考指标有［3-5］：①局部心室波间期到∆波（>10 ms）；②A/V振幅比值；③局部AV或者VA间期；④可能的旁路电位；⑤冠状窦靶点邻近双极电位反转；⑥单极电图形态（QS）；⑦A波、V波振幅或者A/V比值的变化在5～10个行动周期内<10%；⑧稳定心内膜面接触大头单极电图可有连续的损伤电流信号（PR或者ST抬高）等。大头位置判断：RAO30°大头位置接近CS电极，A波>0.4～1 mv，0.1>A/V比值<1/2提示大头位于瓣环心室侧；A/V比值>1/2且大头随CS电极同步运动，提示导管位于瓣环心房侧。消融时采用温控模式放电，目标温度50℃～60℃，功率20～55 W，若10 s内未阻断旁路传导，则需重新标测。10 s内阻断者，继续巩固消融至90 s；对于房颤合并预激的患者，在阻断旁路前传的情况下，则给予转复窦律后再验证旁路逆传功能是否阻断。S法为以上标测+消融；M法为S法基础上再于成功消融靶点旁（4 mm以内）两侧或单侧辅助消融60 s［A/V比值相近，间隔旁路以远离间隔或者希氏束电位（his）侧补点消融］（见图1为手术靶点示图）。术后所有患者常规监测生命体征12～24 h，股静脉压迫止血2 h，股动脉压迫止血6 h，术后常规复查心电图、心超。本中心术者为经验丰富的电生理医生，所有手术病例均签署知情同意书。

图1 A1示游离壁旁路S法消融（箭头所指为单靶点消融），A2示在S法基础上于靶点两侧补充消融（白点，M法），间隔旁路在S法消融基础上仅补充消融远离间隔侧位点（B1，B2）

1.3 观察指标 记录住院期间病史相关的并发症以及复发事件，出院后以门诊或者电话形式进行随访。观察最长时间为24个月，或至复发事件发生时结束。除研究期间补充获取的随访资料外，本研究其他数据由本院信息中心和病案室资料调取获得。观察术后1、3、6个月，1、2年的累计复发率，以及术中并发症：胸痛、迷走反射、血栓栓塞事件、心包填塞、组织气化、瓣膜损害、心绞痛、心肌梗死的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23统计软件。组间正态分布计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以n或%表示，采用χ2检验；随访成功率比较采用Kaplan-Meier曲线分析，Log Rank（Mantel-Cox）法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例消融术前临床资料 见表1。

表1 两组病例消融术前临床资料［n（%）］

2.2 术后随访资料分析 见表2。

表2 术后随访资料分析［n（%）］

3 讨论

AVRT的复发同瓣环和旁路的解剖特点有一定的相关性。大多数旁路是孤立的肌束纤维，良好的靶点标测，理论上多数旁路能取得单点消融成功，无需辅助巩固消融。但临床上60%～80%旁路为斜形跨越瓣环［6-8］，另因宽旁路，扇形或者树枝状［9］插入，远离瓣环插入等不同解剖，使得消融侧插入点无法精确定位，以致旁路毁损不彻底，出现术后复发。另外瓣环附近消融时导管的稳定性较差，导管存移位的可能，降低单次消融的有效损伤深度，并且导管移位后同部位巩固消融不利于热量的进一步有效传递，作者设想从靶点临近位置消融，有利于能量从侧面扩散至深部旁路位置，同时充分消融扇形旁路插入点。作者观察发现术中标测过程中出现VA/AV融合，A假性消失，导致EVA、EAA无法识别的现象并不少见，给旁路的精确定位带来困难，成为单靶点消融后复发的一个因素。另外，作者发现不少病例EAA、EVA分布区域广，提示存在宽旁路可能，增加消融难度。国外MCCLELAND等［10］报道一组旁路，其中18%需要在瓣环3cm范围进行消融才能将前传和逆传完全阻断。为此作者提出靶点旁补充消融的方法来尝试提高消融的成功率。文献报道［11-12］4 mm普通消融导管的有效消融深度为4～6 mm，作者取靶点旁4 mm距离补充消融，理论上可取得消融组织的连续融合及有效热量渗透。通过改进手术方法，近7～8年来本中心AVRT手术成功率已取得显著提高。补充消融理论上存在增加手术并发症的风险，包括增加心肌梗死、心肌穿孔，甚至心包填塞的风险，反复导管钩挂操作可能增加术中血栓、栓塞，以及瓣膜损伤的风险。本资料结果显示无论S组还是M组，其并发症的发生率相似，且M组术中相关并发症并未发生于补充消融过程中。

本资料为回顾性研究，主要的缺陷在于两组数据分别来自前后不同的时期，术者早期和近期的技术水平以及器械不可避免的存在差异，一定程度上影响消融的成功率，给研究带来相关的偏倚，希望今后能有多中心前瞻性的随机对照研究来验证该研究结论。