微创锁定钢板联合加压螺钉治疗中青年股骨颈骨折疗效观察

徐嘉，陈彦华，王凤铭，管东辉，李晓阳

1 山东省文登整骨烟台医院，山东烟台264003；2 山东中医药大学附属医院；3 山东中医药大学

随着现代社会和交通运输水平的不断发展，好发于老年患者的股骨颈骨折发病年龄日益年轻化，中青年的股骨颈骨折多见于车祸、高处坠落等高能量损伤，约占骨折疾病发病率的3.58%［1］。因骨折部位血供的特殊性和骨折后血管损伤，以及保守治疗长期卧床带来的坠积性肺炎、压疮等诸多并发症，对于中青年股骨颈骨折患者应首选手术治疗。本研究通过对比两种内固定方式在中青年股骨颈骨折中的疗效差异，明确其优缺点，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016 年9 月—2019 年9 月山东中医药大学附属医院住院的股骨颈骨折患者80例，年龄18～55（46.5±4.3）岁，Pauwels 分型Ⅲ型，Garden 分型Ⅲ型。纳入标准：年龄18～55 岁；自受伤时间至手术时间在2周以内，属于新鲜骨折，符合Garden 分型的Ⅲ型；身体情况可耐受手术，无明显手术禁忌证；术后定期门诊随访，能积极配合功能锻炼者；受伤前患肢可正常活动者。排除标准：病理性骨折；合并其他部位骨折者。采用双盲原则将患者随机分为两组各40 例，其中观察组男27 例、女13例，年龄（45.5 ± 3.6）岁；对照组男25 例、女15 例，年龄（44.8±4.4）岁。两组性别、年龄具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查同意，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 术前拍摄X 线、CT 三维重建以明确骨折类型及断端移位情况，应用活血化瘀消肿药物对症治疗，4 200 U 低分子肝素皮下注射以预防下肢血栓，静滴或口服止疼药物。

观察组采用股骨近端锁定接骨板联合空心加压螺钉固定。硬腰联合麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢置于牵引床上，持续牵引下行手法闭合复位，C 型臂正侧位透视见骨折断端复位满意。取髋关节外侧入路，切口自髂前上棘外下方1 cm 处，斜向外下方，长约5 cm，沿阔筋膜张肌与缝匠肌间隙进入，将股直肌向内侧牵拉，显露并结扎旋股外侧动脉升支，切开关节囊，探查骨折断端位置。清理断端嵌插游离骨折块、淤血及软组织，于股骨近端外侧平小粗隆水平放置一枚股骨近端锁定加压接骨板；在保持颈干角及前倾角情况下，沿股骨颈轴线于接骨板上锁定孔中成“品”形平行打入3 枚导针至股骨头软骨下0.5 cm；正侧位透视见导针位置良好，均位于股骨颈内，颈干角及前倾角满意；分别测量导针长度，依次打入长度合适的3 枚空心螺钉，再次透视确定螺钉及接骨板位置良好。冲洗刀口，清点器械纱布无误后，缝合切口，无菌敷料包扎，刀口内置引流条或引流管一根。

对照组采用传统螺钉固定。麻醉、复位方法同观察组。经透视确认骨折断端复位满意后，于髋关节前外侧确定进针点，以克氏针沿股骨颈轴线方向成“品”形依次平行打入3 枚导针至股骨头软骨下0.5 cm，术中透视确定导针位置满意且都位于股骨颈内，测量导针长度，打入长度合适的3枚空心螺钉并拔除导针。后续处理同观察组。

1.3 术后处理 术后拍摄髋关节X线正侧位片，定期复查血常规、CRP及血沉。给予活血化瘀、消肿止痛药物，术后24 h 内常规预防性应用抗生素。刀口处定期换药直至术后2 周拆线，注意观察刀口处有无红肿及渗血渗液情况，术后48 h 内拔除引流条或引流管。鼓励患者术后于床上行患肢肌肉主动收缩活动，预防下肢血栓形成并促进肢体肿胀消退及预防患肢肌肉萎缩。术后定期门诊复查X线片。

1.4 观察指标 记录两组手术相关指标，包括入院至手术前围手术期准备时间、手术时间、术中出血量、切口长度及术中透视次数；记录术前、术后1年、术后2 年的髋关节功能Harris 评分；记录术后2 年的骨折愈合情况，以及退钉、不愈合、股骨头坏死的发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 统计软件。计量资料采用-x± s 表示，组间比较采用t 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 两组术前围手术期准备时间、术中出血量差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。观察组手术时间短于对照组，切口长度长于对照组，术中透视次数少于对照组（P 均＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

?

2.2 两组手术前后Harris评分比较 术前及术后1年观察组与对照组的Harris 评分比较差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。术后2 年观察组Harris 评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后Harris评分比较（分±s）

表2 两组手术前后Harris评分比较（分±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

?

2.3 骨折愈合情况 80 例内固定寄留时间均超过2年。术后2年随访，对照组发生退钉5例、不愈合2例、股骨头坏死8例，观察组分别为1、1、3例，观察组退钉、不愈合、股骨头坏死的发生率均低于对照组（P均＜0.05）。

3 讨论

股骨头血供主要由支持带动脉、股骨滋养动脉和圆韧带动脉组成，而其中的后上支持动脉对保持股骨头良好血供起到了尤为重要的作用［2］。股骨头及股骨颈因其特殊的解剖结构和血供特点，当股骨颈发生骨折时，股骨头血供受到破坏，旋股内与外侧动脉环容易遭到损坏而发生股骨头坏死［3］。青壮年的股骨颈骨折多因受到巨大外力而导致，所造成的骨折多会有明显移位，这对维持股骨头颈血供是极为不利的。所以有学者提出在青壮年股骨颈骨折中提倡尽早手法复位，恢复头颈的对合关系，减少对股骨头颈血供的破坏［4］。

在生物力学方面，秦素等［5］研究发现，主流的3枚加压空心钉之间因无相互联系而不能成为整体，导致股骨颈骨折术后出现退钉、股骨颈短缩等诸多问题。秦月鹏等［6］认为，Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折剪切应力较大，空心螺钉无法提供足够的稳定支持，可能会导致后期较高的不良事件发生。周述清等［7］对国内外针对股骨颈骨折内固定治疗的生物力学研究的相关文献进行综述分析，认为钉板结合的固定系统力学性能更佳，建议Pauwels Ⅲ型患者采用钉板系统固定。BASSO 等［8］对尸体研究结果表明，锁定钢板结合拉力螺钉能够使股骨颈的抗剪切力更强，能更好地减少沿股骨颈轴向方向的移位，减少并发症的发生。

SHAH 等［9］研究认为，对于骨质条件良好，术后功能要求较高的患者，应尽可能采取闭合或切开复位行内固定的方法，保留自身髋关节功能是治疗的首选。而中青年患者因生活工作等对髋关节活动较多，传统空心钉治疗股骨颈骨折术后出现骨折不愈合及退钉断钉等并发症的发生率相对更高。张晟［10］报道，在Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者，其骨折端承受了更多的垂直方向的剪切引力，传统空心钉强度不足以维持断端的稳定，不应将其作为手术的第一选择。而锁定钢板将钢板、空心钉和股骨结合为一体，大大减少了这些并发症的发生，且能有效减少股骨颈的旋转和短缩。曾剑文等［11］采用股骨近端空心钉锁定钢板治疗中青年股骨颈骨折，认为该方案操作简单、股骨头坏死率低，可为中青年股骨颈骨折提供有效治疗。

锁定钢板联合加压空心螺钉通过钢板放置位置就可确定螺钉位置，减少了术中定位导针的反复操作，在一定程度上减少了术中透视的次数，避免了反复透视造成的射线辐射，同时简化了手术步骤，节约了手术时间。但由于观察组需要置入钢板，无法满足闭合手术的要求，切口相对对照组要长一些，这在一定程度上增加了切口感染、延迟愈合等并发症的风险。但对照组刀口极小，风险相对较低，有一定的优势。只要术中注重对软组织的保护，术后严格外科换药，在长期来看均能获到良好的愈合。虽然观察组切口相对较长，但术后止血充分，并未发生明显的术中术后出血增多表现。这说明观察组除了刀口增大，一定程度上加重了患者损伤外，两组的预后并没有明显差异。

本研究显示，两组术前与术后1 年的髋关节评分差异不明显，术后2年才逐渐出现差异；表明有无锁定钢板在术后1 年的差异并不明显，但随着时间延长，应用锁定钢板的优势逐渐明显。在骨折愈合方面，两组术后2 年均出现了退钉、不愈合、股骨头坏死的情况，相对而言观察组远期并发症发生率较对照组降低。传统的3 枚空心钉固定方式，无论是“品”形布局还是“一”形布局，空心钉之间均缺乏稳固的联系，增加了后期退钉的发生概率。而解剖板可以将3 枚空心螺钉连接成一个整体，强化了抵抗剪切力的能力，减少了退钉的可能性。骨折不愈合主要与股骨颈解剖结构相关，因此两组差异不大。对照组股骨头坏死的发生率高于观察组，可能与以下两方面因素有关：其一，单纯空心钉固定抗剪切力弱，容易发生退钉，在正常负重情况下，退钉后加重了股骨头塌陷的可能性，进而造成坏死；其二，手术时间较长，导针反复多次置入才能达到满意的位置，加重了股骨头颈内的血运破坏。

Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折本身为不稳定型骨折，股骨头坏死可能性较高，术后并发症较多，在选择内固定物时应慎重考虑，锁定钢板联合加压空心螺钉的术式为股骨颈骨折提供了一项新的选择。本研究结果表明，锁定钢板的介入能够将整个手术简单化，减少了不必要的操作，增强了内固定物的整体性，在一定程度上提升了抗剪切力的能力，防止退钉，降低股骨头坏死发生的可能，为临床治疗中青年股骨颈骨折提供了一种新的选择，临床医生可结合患者实际情况，选取更合适的治疗方式。本研究不足之处在于随访时间较短，仍存在一定的局限性，有待继续长期观察随访。