平板运动试验突发状况及应急处理

陈双礼 魏蓉蓉 王剑琼

平板运动试验1932 年由Goldhammer 等[1]倡导并应用于临床。1986 年美国心脏病学会和美国心脏协会制定了第一个平板运动试验指南，在1997 年和2002 年又分别对指南进行了修订。我院参考由浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组编写的《浙江省心电图平板运动试验操作与诊断规范（试用版）》，明确患者的适用情况[2]，现将临床工作中突发状况及应急处理总结报道如下。

1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月至2020 年2 月来院检测平板运动试验的患者692 例，男392 例，女300例，年龄32.5～67.5（54.1±13.2）岁。其中，因自身原因未完成检查患者9 例，完成检查的683 例患者中，共发生突发状况21 例，见表1。使用美国GE Cardiosoft 平板运动检测仪，采用Bruce（变速变斜率运动）方案，通过对平板运动机速度及坡度的调节来调整运动量，即从较低的速度，较低的运动负荷量开始，逐渐加量。目标心率一般定为极量运动心率（最大心率）的80%～90%，达目标心率2 min 以上（含2 min）最大心率＝220-年龄（岁）。运动前行平静立位12 导联同步心电图记录，测量血压。运动中及运动后8 min 全程采集心电图，目标心率后行1 min 慢频率恢复运动。

表1 平板运动试验突发状况

2 典型病例

例1患者女性，72 岁，因“反复胸痛5 年余，加重3 个月”于2019 年9 月12 日入院，原有高血压病史10 余年，3 个月前胸痛较前加重，次数较前频繁，反复出现全身水肿，常规心电图及肌钙蛋白未见异常。体检：血压162/61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神可，两肺呼吸音清，无明显干湿啰音，心率50 次/min，心界不大，律齐。冠脉造影前行平板运动试验。试验前常规心电图采集为窦性心律，患者顺利达到目标心率后停止运动，静坐观测恢复期心电图变化，1 min 2 s 患者心律由96 次/min 转变为70～56 次/min（图1），至恢复期1 min 59 s，心率转变为交接区逸搏心律，频率约58 次/min，下壁、前侧壁ST 段压低，患者意识丧失，呼之无反应，立即嘱患者平躺，监测血压，观察生命体征并报告危急值，现场心内科医生指导抢救，心率继续下降至45次/min（图2），ST 段由上斜型转变为水平型，压低约0.08～0.15 mV，至6 min 1 s，窦性节律恢复，患者意识转清，转抢救室继续救治。

图1 例1 患者的心电图

图2 例1 患者抢救时的心电图

例2患者男性，50 岁，因“胸痛半年，加重3 d”于2020 年2 月11 日来院就诊，平板运动试验前常规心电图可见前侧壁、高侧壁轻度ST 段上斜型压低，T 波低平（图3）。运动1 min 9 s，患者ST 段压低加重，至 2 min 56 s，患者自述胸闷、气急，立即停止平板运动试验，嘱其静坐，恢复期2 min，患者出现室内传导阻滞，QRS 波群由80 ms 增宽至140 ms，广泛导联ST 段压低，aVR、V1ST 段抬高，aVR ST＞V1ST（考虑6+2 现象：≥6 个导联的ST 段显著压低；2个导联的ST 段抬高，常伴aVR ST 段抬高≥0.1 mV，提示左主干病变[3-5]，见图4），立即予硝酸甘油0.5 mg舌下含服，转胸痛中心行冠脉造影介入治疗，显示左主干中度狭窄（图5），余冠状动脉未见明显狭窄。

图3 例2 患者的常规心电图

图4 例2 患者停止平板运动试验的心电图

例3患者女性，55 岁，因“爬山、劳累反复黑矇晕厥3 次”于2019 年4 月29 日入院，拟“黑矇、晕厥待查”收住入院，患者晕厥发作时，约持续数秒至10min，无大小便失禁，无抽搐，无口吐白沫，醒后恶心、呕吐伴腹泻，无胸闷、胸痛、心悸，无肢体活动障碍。为明确诊断行平板运动试验，试验前常规心电图检查，窦性心律、T 波改变，患者运动56 s 出现单发室性期前收缩，此时自我感觉良好，继续运动至2 min 36 s，突发室性心动过速，频率约300 min/s（图6），立即停止检查，患者出现胸闷，自述与前几次感觉相同，无黑矇、晕厥，准备电复律过程中患者室性心动过速自行停止，后窦性心律-室性心动过速周而复始，急转抢救室，情况稳定后转心内科行射频导管消融术，康复出院。

例4患者男性，68 岁，因“胸闷、气急1 年”于2019 年4 月25 日入院。近1 年来出现夜间胸闷气急，强迫坐位，行走数分钟症状能自行缓解，白天活动不限，快走稍微乏力，症状反复发作。既往体检健，3 年前有“脑梗死”史，当时右侧肢体活动障碍，治疗后无后遗症。运动试验前常规心电图示窦性心律，运动至第2 阶段，运动时长5 min 25 s 时室性期前收缩诱发阵发性室上性心动过速，频率约200 min/s（图7），立即停止检查，患者感心悸、胸闷，无黑矇、晕厥，转急诊科后续治疗。

例5患者男性，54 岁，因“反复胸闷3 年”于2019 年6 月22 日入院，上坡时明显，无胸痛，2017年CT 冠脉造影未见明显异常，近来胸闷加重，门诊行平板运动试验。试验前常规心电图检查窦性心律。平板运动试验过程顺利，于恢复期1 min 19 s，患者出现间歇性宽QRS 形态（图8），频发室性期前收缩？间歇性完全性右束支传导阻滞？1 min 58 s，患者心电图全程转为完全性右束支传导阻滞图形（图9），前可见固定P 波，PR 间期固定，随着恢复期心率减慢，心电图恢复正常。

图5 例2 患者的CT 冠脉造影

图6 例3 患者平板运动试验诱发室性心动过速的心电图

3 讨论

近年来，我国冠心病发病率逐年增高。由于冠状动脉供血代偿能力相对强大，静息状态下大部分冠心病心绞痛患者具有较少的心肌耗氧量，冠状动脉血流都能够达到心肌对氧流量的需求，患者处于静息状态下心电图未发现明显异常或者未发现心绞痛，而血供在降低到正常状态下的30%～60%时心电图检查结果会以异常改变呈现[4]。平板运动试验是在机械运动中促进心肌耗氧，导致病变血管氧供和心肌氧耗不平衡，从而病变血管供应心肌发生缺氧，在对应导联心电图上体现出来[4]。

平板运动试验是通过分级运动增加心脏负荷，观察心率、心电、血压、运动时间、伴随症状/体征等综合临床情况来判断临床意义。全球每年约有数亿次该项检查中，绝大多数受试者均能顺利完成检查，安全性很高，但极少数受试者在检查时仍有发生心血管事件的风险。Rochmis 等[1]报道，在170 000 次平板运动试验中，每10 000 次平板运动试验时发生心脏性猝死的概率为4.7 次（0.005%），美国运动医学院报道，在平板运动试验时发生严重心律失常、急性心肌梗死和心脏性猝死的概率分别≤0.02%、0.04%和0.01%。

图7 例4 患者平板运动试验诱发阵发性室上性心动过速的心电图

图8 例5 患者间歇性宽QRS 形态的心电图

平板运动试验中诱发紧急事件的处理包括立刻终止运动，平卧，通风吸氧，监测血压，观察生命体征。心绞痛及心肌梗死的患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg（在无低血压的情况下），严密观察心电图；室性心动过速不伴有血液动力学障碍的患者及时转诊治疗，伴血液动力学障碍的患者，低血压、休克、脑血流灌注不足等症状，呼唤上级医师并准备电复律。心室扑动、心室颤动立即锤击复律，不能复律者立即进行人工心肺复苏，电除颤[2]。在平常工作中及各类文献报道中，平板运动试验还可诱发各类束支传导阻滞、窦房及房室传导阻滞、心室停搏，心源性晕厥，严重者可导致患者猝死[3]，这需要操作医生经验丰富，熟悉各类抢救药物，熟练使用各类抢救设备，试验前仔细询问病史，合理评估风险，试验过程中随时观察患者生命体征，遇突发状况临危不乱，尽最大可能挽救患者生命。

图9 例5 患者完全性右束支传导阻滞的心电图