非瓣膜性心房颤动合并重度三尖瓣反流的危险因素分析

李华龙，黄俊，宾武刚，廖志勇，李宜富，李腾，丁立刚，姚焰

非瓣膜性心房颤动（NVAF）是临床上常见的心律失常，在发病1～10年的持续性NVAF患者中，高达17%的患者合并显著的三尖瓣反流（TR）[1]。TR可加重心房颤动患者的心脏负荷及右心重构，反过来加重瓣膜反流程度，增加死亡率[2-3]。然而TR诊治未得到足够的重视。对于心房颤动合并重度TR，目前心脏瓣膜病指南推荐的治疗药物十分有限[4]，而三尖瓣外科手术治疗效果欠佳[5]。TR的早期症状体征不明显；严重TR常伴有明显的右心重构[6]，会影响外科手术效果[7]。本研究旨在分析NVAF合并重度TR患者的临床特征及危险因素，为识别及早期干预重度TR提供证据。

1 资料与方法

研究对象：研究连续入选自2016年1月至2019年12月间在中国医学科学院阜外医院深圳医院住院的1 479例NVAF患者，其中36.8%合并轻度TR，13.4%合并中度TR，5.9%合并重度TR。入选标准：临床诊断为心房颤动，包括阵发性心房颤动和持续性心房颤动。阵发性心房颤动定义为发作后7 d内自行或干预终止的房颤；持续性心房颤动定义为持续时间超过7天的心房颤动[8]。排除标准：器质性心脏瓣膜病；心内膜炎；心肌炎；风湿性心脏病；先天性心脏病；右心室心肌梗死；肥厚型心肌病；扩张型心肌病；致心律失常性右心室心肌病；植入心脏永久起搏器；行心脏瓣膜置换术后或心脏外科术后；肺原性心脏病；肺栓塞；特发性肺动脉高压。

研究最终纳入290例合并TR的NVAF患者，持续性心房颤动233例（80.3%），女性141例（48.6%），高血压130例（63.6%），糖尿病50例（28.7%），平均年龄为（68.3±10.9）岁，左心室射血分数为（52.6±7.9）%。87例（30.0%）NVAF合并重度TR患者为重度TR组，119例（41.0%）合并轻度TR，84例（29.0%）合并中度TR，共203例NVAF合并轻-中度TR患者作为对照组。

研究方法：收集患者的临床资料，包括性别、年龄、心房颤动病程、心房颤动类型、合并疾病、心功能、肝肾功能、药物使用情况、超声心动图等。在超声心动图的四腔心切面定量评价右心房大小、TR面积。轻度TR：反流面积绝对值＜5 cm2或反流面积与右心房面积比值＜19%；中度TR：面积绝对值为5～10 cm2或反流面积与右心房面积比值20%～40%；重度TR：面积绝对值＞10 cm2或反流面积与右心房面积比值＞41%[9-10]。

统计学分析方法：采用SPSS16软件进行统计学分析。对每组变量进行正态性检验及方差齐性检验。计量资料以或中位数（P25，P75）表示；组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验。计数资料以例数（率或构成比）表示；组间比较采用χ2检验或者Fisher确切概率法。采用Logistic多因素回归分析（Forward LR法）分析重度TR的危险因素。采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者基线资料比较（表1）：与对照组相比，重度TR组患者的年龄大、心功能差、持续性心房颤动及女性比例高，CHA2DS2-VASc评分及HASBLED评分更高，同时重度TR组的心房扩大、肺动脉压收缩压及二尖瓣反流更明显，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平亦更高。重度TR组患者使用β 受体阻滞剂、利尿剂的比例更高。

多因素Logistics回归分析（表2）：重度TR与年龄（OR=1.060，95%CI：1.020～1.102）、女性（OR=4.727，95%CI：1.977～11.306）、持续性心房颤动（OR=6.873，95%CI：1.419～33.297）、右心房左右径扩大（OR=1.202，95%CI:1.117～1.293）相关（P均＜0.05），与心房颤动病程、左心房前后径、肺动脉收缩压、左心室射血分数、二尖瓣中-重度反流无关。

男性与女性的基线数据比较（表3）：男性与女性在年龄、持续性心房颤动、心房颤动病程、左心房及右心房大小、左心室射血分数、二尖瓣中-重度反流方面均无差异（P均＞0.05）。但女性患者慢性心力衰竭比例、使用利尿剂比例均高于男性患者（P均＜0.05）。

表1 两组患者的基线资料比较（）

表1 两组患者的基线资料比较（）

注：TR：三尖瓣反流；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原。1 mmHg=0.133 kPa。*：中位数（P25，P75）表示

表2 重度TR的单因素及多因素Logistic回归分析

表3 男性及女性的基线资料比较（）

表3 男性及女性的基线资料比较（）

受试者工作特征曲线（图1）：右心房左右径≥45.5 mm，其诊断的敏感度为0.712，特异度为0.697；ROC曲线下面积为0.763（95%CI：0.696～0.831，P＜0.001）。

图1 右心房左右径的ROC曲线分析

3 讨论

临床中常常会遇到NVAF合并TR的患者，NVAF合并重度TR患者的病情相对严重，然而相关的研究报道不多。本研究表明，NVAF合并重度TR多见于老年、女性、持续性心房颤动、右心房左右径明显扩大的患者，临床应重视上述患者的随访及早期干预。

与既往研究相似[11]，本研究亦显示年龄是NVAF合并重度TR患者的一个重要影响因素。研究发现，随着年龄增大，三尖瓣环的胶原纤维数量及类型会发生变化，导致三尖瓣环扩张，三尖瓣环形态从三角形逐渐变成椭圆形[12]。另外，既往研究认为年龄是慢性心房颤动病程的替代指标[13-14]，与年龄类似，慢性心房颤动病程与TR的严重程度相关[15]。但本研究未见心房颤动病程与重度TR相关，可能的原因是部分持续性心房颤动患者缺乏症状或疏于诊治，从而无法界定明确病程，真实的心房颤动持续时间可能被低估。临床上无症状性心房颤动并不少见[16]，本研究亦显示13.8%重度TR患者临床心功能良好，因此对心房颤动患者的定期心脏超声监测尤为重要。此外，持续性心房颤动被认为是TR的重要原因[17]。相对于阵发性心房颤动，持续性心房颤动显著增加TR的发生率及严重程度。

本研究发现，女性是重度TR的独立危险因素。既往研究亦指出[11]，女性心房颤动患者更容易合并中重度TR。如表3所示，年龄、持续性心房颤动比例、心房颤动病程、左心房前后径、左心室射血分数、二尖瓣中-重度反流无性别差异，但女性的慢性心力衰竭比例较高。此外，女性与男性的房室环有显著差异，可能解释了女性的重度TR发生率高[18]。

既往的研究[19-20]显示，NVAF患者右心房扩大引起的三尖瓣环扩张是导致TR的主要原因。不同病因导致TR，三尖瓣环扩张方向不尽相同[21-22]。NVAF合并TR患者的三尖瓣环朝着右心室游离壁侧方扩张，引起三尖瓣关闭不全；而左心疾病或肺动脉高压引起TR，往往表现为右心室扩张，右心室壁通过乳头肌、腱索牵拉三尖瓣前瓣往前方扩张[23-24]。右心房左右径在一定程度上可以显示三尖瓣环往侧方扩张的程度。本研究提示右心房左右径≥45.5 mm对诊断重度TR的敏感度及特异度较好。因此，应常规对右心房大小进行评估。

左心功能不全与心房颤动关系密切[25]，既往研究表明左心房扩大是NVAF患者出现TR的危险因素[17]，左心室射血分数提高是NVAF合并重度TR患者出现TR逆转的唯一预测因素[26]。但本研究显示，重度TR与左心房大小、左室射血分数及二尖瓣中-重度反流无关，与右心房扩大相关。心房颤动会导致瓣环扩张、双房扩大[1]，但由于主动脉瓣环与二尖瓣环构成中心纤维体，二尖瓣环相对于三尖瓣环更牢固，三尖瓣环更容易扩张，TR更明显。如果心房颤动患者出现了显著二尖瓣、三尖瓣反流，往往提示心房颤动病程长、心脏重构程度严重。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突