左束支区域起搏可改善右束支阻滞的心电图表现

王钊，李晓飞，朱浩杰，樊晓寒

对于缓慢性心律失常，心脏起搏治疗仍是目前唯一有效的治疗方式。但传统右心室起搏难以实现心脏激动的同步化，大量临床研究表明长期高比例右心室起搏会增加患者心力衰竭和心房颤动的风险[1-4]。同时，传统右心室起搏难以纠正束支阻滞，即使对于右束支阻滞（RBBB），右心室起搏依旧会使QRS波群时限增宽，加重心脏的电与机械不同步性[5]。希氏束起搏（HBP）是“最生理的起搏模式”，通过起搏希氏束从而使电激动沿传导束激动双心室，实现双心室及左心室内的快速同步化。有研究表明，HBP可以纠正RBBB[6]，但总体纠正率不高[7-8]，同时HBP仍存在包括操作难度大[9]、术后有可能出现起搏阈值升高或失夺获[10]等难以克服的缺点。

左束支起搏由我国学者黄伟剑团队[11]2017年通过病例报告首次描述并进行推广。随后左束支区域起搏（LBBAP）这一概念和技术在国内迅速发展[12-14]。LBBAP不仅用于缓慢性心律失常的起搏治疗，还可以通过纠正左束支阻滞（LBBB），实现左心室的电机械同步，从而改善心功能[15]。虽然有部分研究中涉及了LBBAP纠正RBBB的描述，但目前仍缺乏关注LBBAP纠正RBBB的相关临床研究。RBBB曾被认为是一种良性传导阻滞疾病，但有研究表明其与心肌缺血、炎性改变等高度相关[16-17]，同时在心力衰竭患者中，RBBB是不良结局的重要预测因素[18]。因此对于合并RBBB的缓慢性心律失常患者，纠正RBBB也至关重要。本研究前瞻性分析了本团队中病态窦房结综合征合并RBBB，或者房室阻滞合并RBBB，或者逸博RBBB形态同时接受LBBAP治疗的患者，旨在观察LBBAP纠正RBBB的成功率，以及基线和纠正后V1导联QRS波群形态的情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心、前瞻性观察性研究。连续纳入2018年4月至2019年12月有起搏指征且经本团队施行LBBAP的患者。入选标准：（1）基线心电图表现为RBBB形态，且QRS波群时限≥120 ms；（2）术前超声心动图评估左心室射血分数＞50%；（3）签署知情同意。排除标准：（1）基线心电图合并有其他束支阻滞，包括左束支阻滞、室内阻滞等；（2）起搏器更换，不需要重新植入心室电极者；（3）符合植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）适应证的患者。RBBB诊断标准参照2009年美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）联合美国心律学会（HRS）发布的《AHA/ACC/HRS 2009心电图标准化与解读》进行[19]。

1.2 手术方法

LBBAP手术方法参照Li等[12]且进行改良，简单描述如下：使用3830主动螺旋固定导线（69 cm，美敦力，美国），通过C315外鞘（美敦力，美国）直接跨过三尖瓣至心室间隔侧，通过解剖定位到中位间隔靠近三尖瓣环2～3 cm处，将导线推出导管接触室间隔心内膜，连接测试线开始测试单极感知、2 V起搏心电图和起搏阻抗，根据体表起搏心电图V1导联QRS波群形态结合感知和阻抗数值选择合适的拧入位点，将导线头端向间隔部深拧4～5圈，再进行上述测试，并根据起搏心电图QRS波群形态和电极感知及阻抗情况判断电极深度和是否起搏左束支，当起搏心电图V1导联QRS波群呈不完全RBBB形态，输出低电压2 V/0.4 ms与高电压5 V/0.4 ms起搏时达峰时间均在90 ms以内且保持不变时，即停止拧入。

1.3 变量定义及左束支夺获的标准[20-21]

体表心电图标准：（1）起搏心电图V1导联QRS波群呈现RBBB图形；（2）低电压与高电压输出时的左心室达峰时间保持不变。腔内心电图标准：（1）记录到左束支电位；（2）起搏钉至QRS波群起始存在等电位线。将LBBAP成功定义为同时满足两条体表心电图标准与任意一条腔内心电图标准的起搏。

RBBB完全纠正的定义为起搏QRS波群时限＜120 ms；部分纠正定义为治疗后起搏QRS波群时限较治疗前缩窄，但仍≥120 ms；未纠正定义为治疗后起搏QRS波群时限较治疗前无缩窄。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0进行统计学分析。连续变量中符合正态分布者以均值±标准差形式表示，不符合正态分布者以中位数（四分位数间距）表示，并采用独立样本t检验或配对样本t检验进行比较。分类变量采用频数及百分比进行表示。所有检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 33例患者基线资料（表1）

研究共纳入33例患者，平均年龄为（63.6±10.5）岁，男性19例（57.6%）。患者基线平均QRS波群时限为（142.9±12.1）ms，其中9例（27.3%）QRS波群时限＞150 ms；25例患者（75.8%）存在房室阻滞，8例（24.2%）合并阵发性心房颤动，1例合并持续性心房颤动。

表1 33例患者基线资料[例(%)]

2.2 LBBAP对RBBB的纠正情况

33例患者中30例（90.9%）LBBAP成功，余3例患者未能夺获左束支，行左心室间隔部心肌起搏。术后通过调整起搏极性与输出电压，共有31例（94.0%）患者QRS波群间期较术前有缩窄，其中20例（60.6%）实现QRS波群时限的完全纠正。总体上QRS波群时限较术前明显缩短[（118.2±10.3）ms vs.（142.9±12.1）ms，P＜0.001]。另外，即使是进行了左心室间隔部起搏，QRS波群时限也较术前有明显缩窄[（116.0±15.1）ms vs.（142.3±15.5）ms，P=0.007]。

将QRS波群时限恢复正常的20例患者单独纳入分析，其中单极输出即可纠正RBBB者13例（65.0%），双极纠正者7例（35.0%），而单极纠正RBBB的阈值较高，但其与双极纠正阈值的差异并无统计学意义[（1.7±1.2）mV vs.（1.3±1.2）mV，P=0.44]。患者其他手术相关资料详见表2。

表2 33例患者手术相关资料[例(%)]

2.3 LBBAP纠正RBBB的体表心电图胸前导联QRS波群形态

参照V1导联QRS波群形态，将33例患者基线RBBB心电图图形分为3类，包括rsR’型、qR型与M型，结果显示，21例（63.6%）患者呈现为rsR’型。对于LBBAP纠正RBBB的31例患者的起搏心电图图形，依据V1导联QRS波群形态，可大致分为4类，包括Qr型、QR型、qR型与QS型。15例（48.4%）患者起搏心电图图形表现为Qr型，而仅有3例（9.7%）患者表现为QS型。对于术前呈现qR型的RBBB患者，LBBAP使RBBB完全纠正的比例最高（n=5，62.5%），rsR’型的患者次之（n=11，57.9%），而M型的患者完全纠正比例最低（n=2，50%）。对于RBBB存在纠正的患者其基线V1导联形态与纠正后心电图图形详见图1。

图1 LBBAP纠正RBBB的31例患者的体表心电图胸前导联QRS波群形态变化情况

3 讨论

本项单中心、前瞻性观察性研究首次评估了LBBAP在RBBB患者中应用的临床效果及心电图特点。其主要结果如下：（1）LBBAP纠正RBBB安全可行且手术成功率高；（2）LBBAP可有效纠正RBBB，显著缩短QRS波群时限，通过调整起搏极性与输出电压，可使多数RBBB患者实现QRS波群时限的完全纠正；（3）根据V1导联的QRS波群形态，可将RBBB纠正后的心电图图形大致分为4种类型，其中以Qr型最为多见，而术前V1导联呈现qR型的RBBB患者LBBAP纠正成功率更高。

对于缓慢性心律失常，心脏起搏治疗仍是目前唯一有效的治疗方式。但对于合并RBBB的患者而言，传统右心室起搏无法纠正RBBB。虽有研究报道HBP可以纠正RBBB，但其纠正率不高，且HBP的固有缺点如操作难度大、术后有可能出现起搏阈值升高或失夺获等亦限制了其临床应用。左束支起搏是由我国学者黄伟剑团队[11]2017年通过病例报告首次描述并进行推广。随后LBBAP这一概念和技术在国内迅速发展。虽然有部分研究中涉及了LBBAP纠正RBBB的描述[22-23]，但目前仍缺乏关注LBBAP纠正RBBB的相关临床研究。本研究结果表明，LBBAP可有效纠正RBBB，显著缩短QRS波群时限，初步证明了LBBAP纠正RBBB的有效性。本研究在RBBB实现完全纠正的人群中观察发现，单极起搏实现完全纠正更为常见，与既往研究结果有所不同[23]，这可能与纳入患者标准不同有关。同时单极起搏纠正RBBB的阈值较双极起搏略高，二者差异虽无统计学意义，但仍提示在起搏位点合适时，双极起搏可能以更低的阈值纠正RBBB。

本研究参照V1导联的QRS波群形态，将LBBAP纠正RBBB的起搏心电图图形大致分为4种不同类型，其中以Qr型最为多见，与Gao等[24]报道的LBBAP起搏图形研究结果类似，但本研究观察到的V1导联呈现QR型的起搏图形，既往并无相关研究报道，这可能是LBBAP纠正RBBB的一种独有起搏图形，但仍需进一步研究加以证实。对于LBBAP能够产生不同的起搏心电图图形，可能与左右束支的激动区域大小与融合程度不同有关，最终在不同的患者中呈现出不同的形态。术前V1导联呈现qR型的RBBB患者LBBAP纠正成功率更高，其成功率可达60%以上，但由于研究样本量较小，基线心电图形态是否可预测LBBAP纠正RBBB的成功率仍需更进一步的研究加以证实。总体而言，LBBAP纠正RBBB患者的起搏心电图图形仍以典型的LBBAP起搏形态为主，但也包括既往未曾报道过的起搏心电图形态，而基线RBBB心电图形态与LBBAP纠正效果的关系仍有待进一步研究。

本研究样本量较小，因此仍需进行大样本临床试验来进一步提供LBBAP纠正RBBB的临床效果及心电图特点。同时，本研究的心电图图形仅用V1导联的形态进行了粗略分类，并未参照其他导联，如V5～V6导联的心电图形态进行综合分析，分类较为粗略，未来仍需对心电图图形进行更为细致的分型与研究。另一方面，本研究并未包含患者随访结果，因此LBBAP对于RBBB患者心功能的长期影响，仍需进一步随访观察加以评估。

综上所述，本研究首次总结了LBBAP纠正RBBB的临床效果及心电图特点，发现在RBBB患者中，LBBAP可有效纠正RBBB，显著缩短QRS波群时限。对于LBBAP纠正RBBB的心电图形态大致可分为4种不同类型，其中以Qr型最为多见，而对于术前V1导联呈现qR型的RBBB患者，纠正成功率可能更高。LBBAP可能会成为具备起搏指征的RBBB患者的一种有效起搏治疗模式，但纠正RBBB对心脏功能的长期影响仍需进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突