血管迷走性晕厥单中心294例结果分析

沙子墨，施姣姣，顾凯，王子盾，刘海雷，张凤祥，陈红武，居维竹，杨刚，郦明芳，陈明龙

血管迷走性晕厥（VVS）是最常见的晕厥类型之一，是自主神经系统的间歇性功能障碍而导致的血压与心率一过性下降、脑供血不足，进而发生的晕厥。血管迷走性晕厥本身并不会导致严重的后果，不需进行特殊的临床干预，但可能导致晕厥跌倒后损伤机体重要部位的并发症。另外，临床上需要将血管迷走性晕厥与其他可能导致晕厥的严重疾病相鉴别。直立倾斜试验（HUTT）是一种有助于明确诊断血管迷走性晕厥的特殊检查[1]。目前国内尚缺乏较大样本量的HUTT结果分析与患者随访数据统计。

本研究拟对单中心 33个月内所做的HUTT结果进行分析，并通过对患者进行电话随访比较健康教育前后患者再发晕厥风险的变化，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入选2015年2月至2017年11月因反复晕厥或反复出现晕厥前兆在南京医科大学第一附属医院就诊并行HUTT检查的所有患者294例。患者进行HUTT前已根据其临床发病特点以及心电图、二维超声心动图等检查结果基本排除心原性晕厥。

1.2 研究方法

1.2.1HUTT检查过程

HUTT分为基础倾斜试验和硝酸甘油药物激发试验，基础倾斜试验阴性者接受硝酸甘油药物激发试验。在进行检查之前，患者保持空腹4 h，签署知情同意书，平卧休息至少10 min并记录基础血压和心率。行基础试验时，试验床在10 s内升至最大角度70°，监测患者血压与心率变化的峰值，若出现阳性反应则停止试验。若直立倾斜状态持续45 min后，基础试验仍未出现阳性反应，患者继续行硝酸甘油药物激发试验。在直立倾斜的状态下，患者舌下含服硝酸甘油300～400 μg，监测患者血压与心率的变化[2]。HUTT检查结束后，由心血管内科医师对患者进行健康教育以预防并发症，减少复发。

1.2.2HUTT结果判读

患者在检查过程中出现晕厥或接近晕厥症状（濒临知觉丧失、严重头晕、虚弱无力、黑朦、听力遥远或丧失、恶心、面色苍白、大汗、维持自主体位困难等症状之一项或几项），同时伴有以下情况之一者，为倾斜试验阳性：（1）血压下降标准为收缩压≤80 mmHg（1mmHg=0.133kPa）和(或)舒张压≤50 mmHg，或平均动脉压下降≥25%；（2）心动过缓（以下表现之一：心率＜50次/min，交界区心律持续10 s，窦性停搏≥3 s，心率下降超过倾斜位最大心率的30%）[3]。如患者在体位变成直立位3 min内，患者收缩压下降＞20 mmHg或收缩压＜90 mmHg，舒张压下降＞10 mmHg，则判断为体位性低血压[3-4]。

1.2.3HUTT阳性结果分类

根据HUTT阳性结果的类型，可将患者的临床表现分为：（1）混合型血管迷走神经性晕厥（Ⅰ型）：患者血压下降伴随轻度心率下降，但心率＞40次/min；（2）心脏抑制型血管迷走神经性晕厥（Ⅱ型）：患者出现明显的心动过缓，心率小于40次/min并持续超过10 s，伴或不伴有大于3 s的心脏停搏；（3）血管抑制型迷走神经性晕厥（Ⅲ型）：患者仅出现血压下降，并无心率的下降。本研究对纳入患者的临床资料进行分析，比较各型之间的差异。

1.2.4检查结束后的患者教育

将健康教育内容制作成手册，若患者HUTT结果阳性，检查医师发放一份健康教育手册，并口头解释所有内容：（1）要消除焦虑紧张情绪；（2）在日常生活中注意避免可能诱发血管迷走性晕厥的因素，如在闷热环境长久站立、服用硝酸甘油或救心丸等；（3）当先兆不适症状出现时，可采取平卧、下蹲、下肢交叉站立并收缩下肢肌肉、双手握拳等保护性动作；（4）平日亦可通过靠墙站立等倾斜训练及两腿交叉站立等体位训练增加机体耐受性，减少血管迷走性晕厥的发生[5-6]。

1.2.5电话随访

2018年8月对所有直立倾斜检查阳性的患者进行电话随访。电话中主要回答了如下问题：（1）做完检查后晕厥发生的次数；（2）做完检查后晕厥前兆发生的次数。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差或中位数（四分位数间距）表示。不同组间HUTT阳性率差异的比较采用χ2检验。患者检查前后晕厥次数差异的比较采用Wilcoxon符号秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者HUTT结果的构成

行HUTT的294例患者平均年龄（46.1±16.8）岁，其中男性136例（46.3%），女性158例（53.7%）。年龄＜40岁、40～60岁、＞60岁患者分别为91例、133例、70例，各年龄组中女性分别为52例（57.1%，52/91）、73例（54.9%，73/133）及33例（47.1%，33/70）。HUTT总体阳性率为66.7%（196/294）。294例患者中HUTT基础试验阳性24例（8.2%），药物激发试验阳性172例（58.5%）。体位性低血压2例（0.7%），HUTT阴性71例（24.1%），试验过程中因不耐受而中止试验25例（8.5%）。

2.2 血管迷走性晕厥患者临床类型的构成

196例HUTT阳性结果的患者中，Ⅰ型146例（74.5%），Ⅱ型14例（7.1%），Ⅲ型36例（18.4%）。HUTT阳性结果为I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者中分别有15例（10.3%，15/146）、3例（21.4%，3/14）及5例（13.9%，5/36）在试验过程中发生晕厥，各型间差异无统计学意义。

2.3年龄与性别对HUTT阳性率的影响

年龄＜40岁、40～60岁和＞60岁患者中，HUTT阳性患者分别有52例（57.1%，52/91）、90例（67.7%，90/133）和54例（77.1%，54/70），三者间两两比较差异有统计学意义（P＜0.05～0.01，图1）。

图1 不同年龄患者HUTT阳性率的比较

男性与女性中HUTT阳性患者分别有93例（68.4%，93/136）及103例（65.2%，103/158），两者间差异无统计学意义。其中年龄＜40岁男性与女性患者中HUTT阳性者分别有22例（56.4%，22/39）及30例（57.7%，30/52），40～60岁男性与女性患者中阳性者分别有42例（70.0%，42/60）及48例（65.8%，48/73），＞60岁男性与女性患者中阳性者分别有29例（78.4%，29/37）、25例（75.8%，25/33），同年龄段男性与女性患者HUTT阳性率差异无统计学意义。年龄＜40岁阳性患者中，HUTT阳性结果为I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分别为39例（75.0%，39/52），2例（3.8%，2/52），11例（21.2%，11/52）；40～60岁阳性患者中，I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分别为71例（78.9%，71/90），9例（10.0%，9/90），10例（11.1%，10/90）；＞60岁阳性患者中，I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分别为36例（66.7%，36/54），3例（5.5%，3/54），15例（27.8%，15/54），HUTT阳性结果的类型在各年龄段中差异无统计学意义；男性阳性患者中，HUTT阳性结果为I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分别为67例（72.0%，67/93），4例（4.3%，4/93），22例（23.7%，22/93），女性阳性患者中I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分别为79例（76.7%，79/103），10例（9.7%，10/103），14例（13.6%，14/103），HUTT阳性结果的类型在不同性别间差异亦无统计学意义。

2.4 随访患者HUTT结果构成

196例HUTT阳性患者中，共80例患者接受了电话随访。随访患者平均年龄（46.8±15.8）岁，其中女性35例（43.8%）。随访患者中，HUTT阳性结果为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型的分别有61例（76.3%，61/80）、7例（8.8%，7/80）及12例（15.0%，12/80），7例（8.8%，7/80）为HUTT过程中发生晕厥患者。随访患者中，无接受抗心律失常药物、升压药物或心脏起搏器植入治疗患者。未接受随访患者主要由于更换个人联系方式或拒绝接受随访。

图2 80例随访患者行HUTT前后晕厥次数

2.5 80例接受随访患者在行HUTT并接受健康教育前后的晕厥次数比较（图2）

接受健康教育前共77例（96.3%，77/80）患者发生晕厥，中位晕厥次数为2（1，4）次，接受健康教育后共9例（11.3%，9/80）患者发生晕厥，中位晕厥次数为0（0，0）次。配对的符号秩和检验发现，较检查前相比，患者行HUTT检查后晕厥次数明显减少（P＜0.001）。

3 讨论

血管迷走性晕厥是目前最常见的晕厥类型，约占所有晕厥发生的50.0%[7]，也是临床上最难治愈的晕厥类型之一。32.0%的男性与42.0%的女性在60岁前至少会发生一次血管迷走性晕厥[8]。目前对于血管迷走性晕厥的诊断主要依靠HUTT结果，HUTT操作简单、省时、便于临床应用。本研究采用HUTT国内标准操作流程[2]，由心血管内科医师进行操作，护士全程配合，并配备应急抢救设备与药品。本研究结果显示未知原因晕厥患者HUTT阳性率为66.7%，高于Parry等[7]报道的54.0%，以及姜雪等[9]报道的51.0%。其原因可能是该研究在对患者进行HUTT检查前已根据其临床发病特点以及心电图、二维心脏超声心动图等检查结果基本排除心原性晕厥，纳入研究者均为疑似血管迷走性晕厥患者。并且，依据国内最新专家共识，本研究药物试验阶段的硝酸甘油用量为300～400 μg，高于姜雪等报道的200μg。而HUTT阳性结果多在药物试验阶段发生，可能是HUTT阳性率略高的原因。

本研究显示血管迷走性晕厥患者中以Ⅰ 型为主，Ⅱ 型最少见。各类型患者在试验过程中晕厥发生率差异无统计学意义。即症状发生时，多数患者以血压下降为主要表现，伴有轻度的心率下降。其分型的构成比可能与血管迷走性晕厥的发病机制有关。血管迷走性晕厥患者在经历某些特定诱发因素后，如紧张情绪、躯体疼痛、长期保持站立姿势等，容量血管扩张，回心血量减少，反射性刺激交感神经。使得交感神经过度兴奋，神经张力持续增加，过度刺激左心室后下壁的压力感受器。该感受器可向迷走神经的传入神经纤维传递刺激信号，导致周围交感神经的激活突然停止，并伴随副交感神经激活增加[10]。进而出现血压与心率的下降，脑供血量下降，发生晕厥。

本研究中不同性别间HUTT阳性率差异无统计学意义，与国内其他研究显示的女性患者阳性率较高不同[9]。可能因为本研究样本量偏小，且纳入研究的老年患者中，男性比例较高。但不同年龄患者中血管迷走性晕厥的发生率差异有统计学意义，年龄较高患者HUTT阳性率较高。姜雪等[9]的研究认为，在基础试验及200 μg硝酸甘油试验中，＜20岁患者HUTT阳性率更高，但在＞40岁患者中，随年龄的升高，HUTT阳性率逐渐升高，基本符合本研究结论。这可能与老年患者心脏对交感神经过度兴奋的耐受阈值降低有关[11-12]。年轻患者与老年患者在血管迷走性晕厥预后上有很大不同，后者更易出现并发症且更需要临床干预[3]。且老年患者多合并其他慢性疾病，其服用的药物，如利尿药、β 肾上腺能受体阻滞剂、血管紧张素酶抑制剂、硝酸盐类药物，会使患者发生血管迷走性晕厥频率增加，发作时临床表现加重。

本研究显示HUTT阳性患者中，24例（8.2%，24/294）基础试验阳性，其余均为硝酸甘油药物激发试验阳性。对于血管迷走性晕厥的治疗，目前尚无特效药物，故应以健康教育为主。因此，在检查结束后，我们对患者以书面和口头讲解的形式进行了强化教育，减轻患者患病后的焦虑恐慌心理，告知患者需避免诱发因素及推荐一些机能训练，还特别强调如有晕厥前兆症状出现时，应立即采取保护性体位动作，而不应擅自服用对心血管系统可能产生影响的药物，特别是硝酸酯类药物。本研究中，接受随访的80例患者在经过健康教育后，中位晕厥次数显著下降。因此，强化患者教育可减少此类患者再发晕厥的风险。本研究为单中心研究，且接受电话随访的患者不到50%，有一定的局限性。期待未来进行大样本多中心研究对健康教育在预防血管迷走晕厥方面的作用有更加全面的总结和分析。

综上所述，本中心HUTT阳性率约为66.7%，以混合型迷走神经性晕厥为主，老年患者检测阳性率更高。血管迷走性晕厥目前尚无特效药物，但健康教育可显著减少此类患者再发晕厥风险。血管迷走性晕厥本身虽不会对健康产生严重影响，但要注意晕厥后跌倒外伤并发症的预防及避免其反复发作。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突