心房颤动上腔静脉节段性电隔离方法及安全性评估

李希，张劲林，唐成，邓成钢，程光辉，黄尾平，郭再雄

肺静脉电隔离是阵发性心房颤动（房颤）最基本的治疗方法[1-2]，但肺静脉外触发灶特别是上腔静脉也起着很重要的作用[3-5]，上腔静脉起源的房颤在阵发性房颤中的比例可高达10%[6]。因为上腔静脉是最常见的非肺静脉病灶部位之一，所以除了肺静脉电隔离外，上腔静脉电隔离可以改善阵发性房颤消融的临床效果[7-8]。由于消融隔离上腔静脉有可能损伤右侧膈神经及窦房结，目前上腔静脉电隔离采用逐点射频消融，这是目前临床上常用的方法[9-10]，消融时需持续性膈神经起搏，提前发现膈神经损伤发生[11]。有研究表明，腔静脉与心房的电连接类型多为单束状和双束状，极少数是环状，这提示在进行腔静脉起源的房性心律失常射频消融中，节段性电隔离可以达到环腔静脉口电隔离的效果[12]。相对与传统的上腔静脉隔离方法，本中心利用消融大头远端在消融平面起搏确定膈神经分布区域，并在三维模型上进行标记，再进行上腔静脉节段性消融，直至上腔静脉电隔离。本研究评估了该方法的有效性和安全性。

1 资料与方法

研究对象：入选我院2017年11月至2018年9月期间行第一次阵发性房颤射频消融术的50例患者。排除心肌病、心脏瓣膜病、冠心病等基础疾病患者。所有患者手术前均经食管超声心动图除外左心房血栓。若患者服用华法林则于术前1 d停用并改为低分子肝素皮下注射抗凝。若患者服用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班等），则不进行低分子肝素桥接抗凝，术前停用Ⅰ类抗心律失常药物至少5个半衰期。所有患者术前均行心脏CT检查了解左心房及肺静脉解剖形态，所有患者术前行经胸超声心动图检查测量左心房内径（LAD）和左心室射血分数（LVEF）。

电生理检查和射频消融治疗：术中使用多导电生理仪实时记录患者12导联心电图及腔内电生理图（GE多导电生理仪，美国通用电气公司）。静脉全身麻醉患者经左锁骨下静脉 (左锁骨下静脉穿刺失败者经右侧锁骨下静脉)放置10极冠状静脉窦导管，经右侧股静脉行房间隔穿刺，穿刺成功后行左心房、肺静脉造影，结合三维解剖重建左心房、肺静脉准确定位肺静脉开口及前庭位置。经房间隔穿刺鞘送入PentaRay电极导管进行左心房三维重建后，再送入SmartTouch压力监测消融导管依次对左侧上、下肺静脉及右侧上下肺静脉进行线性消融，直至肺静脉电位消失。

上腔静脉隔离方法（见图1）。

图1 上腔静脉隔离方法

（1）常规用右前斜（RAO）30°行上腔静脉造影，显示上腔静脉及右心房连接处（图1A）。（2）运用PentaRay电极导管进行右心房及上腔静脉三维重建，用PentaRay电极导管或lasso电极记录上腔静脉电位（图2A）。（3）用SmartTouch压力监测消融导管送至上腔静脉及右心房连接处上1～2 cm部位进行起搏（电压15 mV，脉宽2 mV），将能引起膈肌刺激的起搏点在三维模型上进行标注（图1B）。（4）用SmartTouch压力监测消融导管送至上腔静脉及右心房连接处上1～2 cm，在相同水平面并避开膈神经标记部位进行消融，消融预设能量20～25 W、预设温度43℃，压力控制在10～15g之间，生理盐水灌注速度在消融时为17 ml/min、消融间歇2 ml/min，直至上腔静脉电隔离（图2B）。

图2 上腔静脉电位图

术后随访：所有患者均于术后围术期（最初24～48 h）在院进行持续心电监护并关注有无呼吸困难、腹部反常呼吸等症状。术后1、3、6、12个月进行门诊随访，每次随访除了进行常规的血生化、12导联心电图及经胸超声心动图检查外，还需要行24 h或者长时程单导联动态心电图筛查无症状房性心律失常。此外，术后1年内每个月均由经验丰富的随访者对患者进行电话随访，患者门诊及电话随访中特别强调术后有无不同程度的呼吸困难，必要时行X线胸片检查明确有无膈肌上抬的征象。入选患者亦被要求在出现心律失常相关症状时应接受心电图检查。术后3个月的时间定义为空窗期。早期复发患者可给予抗心律失常药物治疗，但在空窗期后仍服用抗心律失常药物者视为晚期复发。

统计学方法：应用SPSSl9.0统计软件进行统计学处理。符合正态分布的连续性变量以均数±标准差表示。

2 结果

50例房颤患者的临床资料：平均年龄（61±10）岁，男性23例，占46%。左心房内径（39.4 ± 4.2）mm，左心室射血分数（56.1 ± 3.6）%。

手术情况及术后随访：50例患者行上腔静脉消融中，49例患者均在未消融到引起膈肌刺激部位时已实现上腔静脉电隔离，一例患者因需在膈神经反应部位消融而放弃上腔静脉电隔离。以上患者术中无一例出现膈神经麻痹及窦房结损伤，术后围手术期（24～48 h）无明显呼吸困难、腹部反常呼吸等症状，心电图及心电监护无窦性心动过缓等慢性心律失常表现。术后12个月的门诊及电话随访中，患者均未出现膈神经损伤及窦房结损伤等相关临床症状。

3 讨论

与肺静脉引起房颤的机制相同，上腔静脉可能以局灶机制及折返机制参与房颤的发病及维持[13-14]。因为上腔静脉内亦发现有类似于窦房结的起搏细胞，同时上腔静脉内的各项异向性是导致微折返及颤动样传导的重要原因。所以上腔静脉电隔在房颤消融特别是在阵发性房颤消融中，显得尤为重要，隔离上腔静脉有利于提高消融成功率[15]，减少患者面临二次消融的几率。在临床实践中面对上腔静脉消融导致的膈神经、及窦房结损伤是上腔静脉消融的难点，行上腔静脉消融确实有可能导致诸如膈神经损伤、窦房结损伤等并发症[16-17]。目前上腔静脉电隔离大多采用逐点射频消融，消融时需持续性膈神经起搏，预防膈神经麻痹发生[11]，在消融中若出现膈肌起搏减弱、膈肌起搏消失则需立即停止放电，该方法确实可以很大程度降低膈神经损伤的几率，然而这种方法是在出现膈神经有损伤的情况下才停止消融，膈神经在一定程度上仍有损伤，特别是在二次及二次以上房颤消融患者中则容易出现膈神经不可逆性损伤。所以本中心目前采取文中描述的方法，通过上腔静脉、右心房造影及PentaRay导管进行双重解剖重建定位，明确上腔静脉和右心房连接部位和消融平面，然后通过压力大头电极起搏标测出引起膈肌反应部位，从而发现消融平面膈神经分布具体位置，再进行上腔静脉消融，消融中可以直接避开膈神经分布区域，并且不需要持续起搏，仅需上腔静脉电隔离后例行起搏观察膈肌起搏反应。本文入选50例患者中有49例患者上腔静脉电位均在未消融到引起膈肌刺激部位时已隔离，术后围术期及长期随访无膈肌麻痹及心动过缓等并发症。

本文介绍上腔静脉隔离方法不必进行上腔静脉消融同时进行膈神经起搏，消融中只要避开膈神经反应部位即可，并且上腔静脉隔离率高且随访无并发症发生。本文介绍的消融方法简单易行且已在我院中心作为常规上腔静脉隔离方法。目前我中心阵发性房颤常规隔离上腔静脉，随着手术的开展，需更多的纳入病例数，及更长的随访结果来分析临床的有效性及安全性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突