沙库巴曲缬沙坦钠联合胺碘酮对房颤射频消融术后患者心房重构及炎性因子的影响

孙春玲 吴进寿 金哲秀 柯福生

房颤是临床常见的心律失常之一，不仅可引起患者胸闷、心悸等主观不适的症状，而且影响心脏功能，易导致血栓栓塞事件。尽管RFCA 为房颤的根治提供了技术手段，但术后复发率高达20%～40%［1］。而复发者多数不愿意再次手术，希望选择保守治疗，因此，非常有必要寻找一种行之有效的药物治疗方法以降低房颤复发率。本实验对房颤术后患者应用ARNI 联合胺碘酮治疗，观察其在房颤复发率、心房重构及对炎性因子方面的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2016 年9 月～2019 年9 月门诊及住院的85 例房颤RFCA 后患者为研究对象。其中，男43 例，女42 例，年龄40～70 岁，平均年龄(58.92±5.60)岁。将患者随机分为对照组(40 例)与观察组(45 例)。两组患者年龄、性别、房颤病程、基础疾病、体质量指数(BMI)、吸烟史等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。排除标准：严重肝肾功能不全，甲状腺异常、恶性肿瘤、血液病、消化道出血。本研究通过了本院伦理委员会的批准，并与患者签署了知情同意书。

表1 两组一般资料比较［ ，n(%)］

表1 两组一般资料比较［ ，n(%)］

注：两组比较，P＞0.05

1.2 方法 对照组口服胺碘酮，服用方法：按照国际标准控制其用量，口服胺碘酮［商品名：可达龙，赛诺菲 (杭州)制药有限公司，国药准字H19993254，规格：0.2 g］6 个月，用法为术后第1～7 天，口服0.6 g/d，术后第8～14 天口服0.4 g/d，第15～21 天口服0.2 g/d。观察组在胺碘酮基础上联合ARNI(商品名:诺欣妥，Novartis Pharma Schweiz AG，批准文号J2019001，规格：50 mg)，25 mg/次，2次/d。根据患者耐受程度(血压水平、肾功能水平、钾离子水平等) 可逐渐增量，治疗2 周后增加至100 mg/次，2 次/d。

1.3 观察指标及判定标准 试验开始及结束时记录两组房颤复发率及治疗前后的LVEF、LAD、LAVI、NT-proBNP、CRP、AngⅡ、IL-6 水平。检查：西门子2400 全自动生化分析仪查空腹生化空腹生化、全自动化学发光免疫法检测CRP；基蛋生物有限公司试剂测血清NT-proBNP；双抗体夹心法测定血清IL-6；放射免疫法测定AngⅡ，日本光电12 导动态心电记录器RAC-3012 记录动态心电图；Aplio500 彩色超声多普勒超声(日本东芝公司)多普勒心脏彩超测量患者的LVEF、LAD、LAVI。随访期间电话询问患者有无胸闷、心悸等症状，如有不适立即来院查心电图或动态心电图。晚期房颤复发的判定：术后3～12 个月，出现经心电图或动态心电图证实的持续时间＞30 s 的快速性房性心律失常。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组房颤复发率比较 治疗后，观察组房颤复发率为8.89%(4/45)，低于对照组的37.50%(15/40)，差异有统计学意义(χ2=9.988，P＜0.05)。

2.2 两组治疗前后LVEF、LAD、LAVI、NT-proBNP比较 治疗前，两组LVEF、LAD、LAVI、NT-proBNP比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组LAD、LAVI、NT-proBNP低于对照组，LVEF高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后LVEF、LAD、LAVI、NT-proBNP 比较()

表2 两组治疗前后LVEF、LAD、LAVI、NT-proBNP 比较()

注：与对照组治疗后比较，aP＜0.05

2.3 两组治疗前后CRP、AngⅡ、IL-6 比较 治疗前，两组CRP、AngⅡ、IL-6 比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组CRP、AngⅡ、IL-6 均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后CRP、AngⅡ、IL-6 比较()

表3 两组治疗前后CRP、AngⅡ、IL-6 比较()

注：与对照组治疗后比较，aP＜0.05

3 讨论

心房基质的纤维化是房颤的病理基础，心房基质的纤维化导致左心房发生了电重构和结构重构，进而导致电活动的紊乱，多种信号通路、炎症、氧化应激反应参与了这一过程［2］。目前国内外多项研究发现，房颤RFCA 后的复发与多种因素有关。这些因素包括：患者年龄、房颤病程、体质量、是否合并器质性心脏病、左房容积指数、F 波频率与振幅和P 波最大时程等。其中，张良锋等［3］发现＞75 岁的老年人房颤RFCA 后更容易出现持续性房颤。Liu 等［4］研究均提示肥胖患者房颤射频消融需要更大的辐射剂量及手术时长，术后简明健康测量量表(SF-36)评分较低。Hof 等［5］对房颤患者RFCA 后随访(19±7)个月，通过单因素及多因素回归分析表明，左房容积是预测RFCA 后房颤复发敏感指标。郝蓬等［6］研究发现合并器质性心脏病的房颤患者在术后6 个月更容易出现房颤复发，是预测房颤复发的独立危险因素。还有研究对房颤患者消融术后7 个月的进行随访，采用单因素和多因素回归分析发现，P 波时程是房颤复发独立预测因素［7］。研究发现炎症因子CRP、IL-6、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)高导致心肌纤维化及连接蛋白的变性，影响心房肌细胞的超微结构的恢复，继而影响心房内电传导的均一性，最终导致房颤的复发［8］。CRP 不但与房颤的发生密切相关，而且也与房颤患者射频导管消融术后的复发密切相关。Lin 等［9］的研究CRP 是房颤发生的独立危险因素。

胺碘酮是传统的控制房颤并预防房颤复发的药物。沙库巴曲缬沙坦是由内啡肽酶(NEP)抑制剂——沙库巴曲和 AngⅡAT1受体阻断剂——缬沙坦以1∶1 摩尔比组成的复合制剂，其可同时作用于利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，早在2016 年欧洲心脏病协会(ESC)心衰指南中，沙库巴曲缬沙坦作为IA 推荐在射血分数降低的心力衰竭和室性心律失常的患者中使用以降低心脏性猝死的风险［10］。但ARNI在房颤RFCA 后的复发方面有无应用前景，目前尚缺乏此类临床实验。本文观察ARNI 联合胺碘酮对房颤RFCA 后的疗效，结果显示6 个月后复发率明显下降，这可能与ARNI 作用于利钠肽系统，能够明显降低NT-proBNP，使心功能改善，同时作用于RAAS，抑制AngⅡ生成，降低了与房颤复发有密切关系的LAD、LAVI，同时也使炎症因子CRP、IL-6 下调，最终抑制了心房重构有关。

综上所述，ARNI 在房颤RFCA 后预防房颤复发中有重要作用，值得临床医生推广应用。