改良截石位对腹腔镜卵巢癌切除术患者舒适度以及体位相关并发症的影响

刘艳芳

随着内窥镜技术的发展，许多复杂和疑难的疾病可以在腹腔镜下进行手术，如子宫切除术和深部浸润性子宫内膜异位症切除术等［1］。以上手术主要采取截石位进行治疗，但是传统截石位患者手术时间长并容易出现下肢外周循环障碍，或者神经血管受到压迫诱发静脉血栓形成或者腓骨全神经损伤等症，严重影响治疗效果［2］。因此改进的截石位应运而生，改进的截石位避免腘窝受压以及对下肢保暖的方式来减少术后并发症的发生［3］。有效地减少了术后并发症的发生，充分暴露手术视野，保证手术成功，作者对患者采取改良截石位进行手术，见报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月～2020 年5 月 沈阳市妇幼保健院中心手术室收治的60 例腹腔镜卵巢癌切除术患者，按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组30 例。对照组年龄36.9～60.9 岁，平均年龄(42.4±6.2)岁；病程0.5～1.5 年，平均病程(0.8±0.3)年；体质量指数(BMI)＞22.5 kg/m2且＜28.7 kg/m2。试验组年龄36.5～57.5 岁，平均年龄(45.5±4.1)岁；病程0.8～1.5 年，平均病程(1.0±0.2)年；BMI＞22.8 kg/m2且＜28.8 kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：原发性肿瘤病灶直径≤10 cm，术中及术后病理分期≤ⅣA 期，肿瘤病灶与周围组织或膀胱、肠、胃等重要器官无广泛粘连患者，无大量胸腹水，以及胸腹水细胞学阳性者。排除标准：排除因肿瘤灶与周围组织粘连严重，大网膜结块需切除部分肠道，转为开腹手术患者。

1.3 治疗方法 对照组患者术前采用传统截石位。具体操作方法：采用传统截石位：将腿支撑架固定在手术台上，根据患者身高，调整腿支撑架高度，腿部支撑板，支撑患者小腿全部腿部肌肉。支撑板关节端朝向腘窝，小腿处于水平位置分开80～90°，使髋关节屈曲90～100°，外展45°，膝关节弯曲90～100°，保护腿部用绷带固定。试验组采取改良截石位：①安置方法：麻醉后将患者由平卧位改为截石位时回心血流量增加血压升高，手术后截石位转为平卧位时血液重新分布，下肢充血，体循环血液减少，血压下降，针对以上症状采取改良截石位如单腿截石位、人字位等来预防血压过度波动，对一些颈部曲线过直的患者，可以将其颈部抬高10°，不仅可以放松颈部肌肉并且有利于颈部回流，同时头部抬高，可以放松颈部肌肉，加速头部静脉回流，减少眼周水肿，减轻眼睛不适，并且头高可以减少暴露性角膜炎的发生。②在改变体位变化时缓慢轮流放下双下肢，并帮助患者做屈膝运动，由于麻醉状态下患者知觉消失，肌张力下降，保护性反射消失，正常生理调节能力下降，体位改变会诱发生理病理改变，血压发生变化会导致猝死。采取术前以及术后双腿轮流抬放法，可以先将一侧肢体缓慢放下，之后轻轻拍打小腿，做被动屈膝，3 min 后放下另一只，由于中间停留3 min，机体可以利用这3 min 代偿调整血压，缓冲血流瞬间回流造成的有效循环血量剧增或剧减，血压幅度加大，保证术中的安全以及术后的康复。③使用弹力绷带对双下肢进行缠绕施压，麻醉完成以后，将患者下肢抬高45°，将大腿中上部到足踝部进行绷带缠绕，可以容纳1 个手指，并且在绷带外缠绕毯子防止患者温度流失。手术结束后肢体平放5 min 后可以拆除绷带。医用绷带可以增加下肢的压力，减少静脉扩张，刺激小腿收缩，给血管壁压力，加速血液流动，减少静内瘀积的血液，稳定血压。绷带外的毯子防止患者的温度流失，提高机体抵抗力，降低术后并发症的发生。④预防肩背痛，由于腹腔镜的手术二氧化碳聚集于上腹部，刺激膈肌，导致其上抬，刺激膈肌神经发生肩背疼痛，严重者造成肩背损伤，因此手术时床头不可过低，抬高20°左右，并且在肩部使用软垫，防止肩部疼痛。⑤下肢神经组织损伤，传统截石位会造成小腿处于外展外旋状态，在腘窝受力，可以导致腓肠肌损伤，改良截石位在腿架上加垫啫喱垫，受力面积变大，下肢置于托腿架上呈自然的外展、外旋状，膝关节弯曲120°，在避免压迫腘窝的同时，还改善了小腿静脉回流，避免腓总神经损伤、以及下肢静脉血栓的发生。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者并发症(肩部疼痛、暴露性角膜炎、血压异常、腓总神经损伤、下肢疼痛)发生情况、舒适度、术后当天和术后3 d 的疼痛情况、术后恢复情况。采取问卷调查的方式对患者的舒适度进行评价，主要分为非常舒适、舒适、不舒适，舒适度=(非常舒适+舒适)/总例数×100%。使用视觉模拟评分法(VAS)评分评定患者术后疼痛情况，评分越高表明疼痛越严重。比较两组患者术后胃肠功能恢复情况，主要包括：下床时间、排气时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况比较 试验组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者并发症发生情况比较［n(%)］

2.2 两组患者舒适度比较 试验组患者总舒适度高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者舒适度比较 ［n(%)］

2.3 两组患者疼痛情况比较 术后当天，两组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3 d，试验组患者疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者疼痛情况比较 (，分)

表3 两组患者疼痛情况比较 (，分)

注：与对照组比较，aP＜0.05

2.4 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较 试验组患者术后下床时间、排气时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较 ()

表4 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较 ()

注：与对照组比较，aP＜0.05

3 讨论

卵巢癌是严重威胁女性生命健康的疾病，由于卵巢在女性盆腔中位置较深，疾病早期并没有特殊的临床表现，因此超过七层的患者在发现时已经是晚期，需要手术治疗，由于腹腔镜子宫切除术的体位特殊并且二氧化碳气腹是暴露手术视野的必要手段，多数患者会发生由于体位导致的并发症，并且术后舒适感非常低，减低了患者术后的生活质量［4］。截石位时患者下肢外展外旋放置在金属支腿架上，靠近支腿架，放置腓骨头，如果放置不当或者绷带缠绕太紧会导致小腿的重量受到压缩，患者肌肉松弛无力，保护性反射功能丧失，正常调节功能基本丧失，局部皮肤和血管容易受到压迫，造成腓总神经损伤，降低患者术后的有效率、舒适度以及生活质量，改良的截石位在增加受力面积的同时又让小腿自然放置，膝关节弯曲120°［5，6］，提高患者舒适度的同时还减低了下肢神经组织损伤。护士在绷带的松紧上也做了调整，可以容纳一根手指，并且在外加上一层毛毯，防止温度流失，研究显示，临床上中心温度34～36℃被称为亚低温［7］，术中低温直接损害机体免疫功能而抑制中性粒细胞氧化，减少皮肤血流量而导致下肢血栓形成，由于体表温度下降速度快于中心温度，手术时要减少非手术部位暴露面积，注意双下肢保暖，术中保持正常体温，术后复温更容易，可以减少术后并发症的发生［8］。传统截石位腿架太高腿部和躯干两端的重力会相互牵引，加剧腿部压迫而增加腘窝神经血管张力［9］。长期以来膀胱截石位会导致心排血量和心搏出量发生变化，此外麻醉下改变患者体位，会引起循环系统功能紊乱，严重者可引起循环系统功能障碍，导致呼吸等生理功能改变，对器官血流有不同影响，最直接的影响就是导致患者术后血压不稳，改进后的截石体位可降低腿部支撑的高度，减轻腘窝神经和血管的张力，两腿位置比较平直，患者的体位变化对血流动力学影响不大，术后血压更加稳定。传统截石位主要的承受点为肩部，并且二氧化碳对膈神经的刺激导致患者多数术后会发生肩部疼痛，改良截石位抬高患者上胸背部，膈肌上抬幅度随之减少，肩部压力下降，术后疼痛人数降低。传统截石位手术后会发生怕光、流泪等情况，这些症状主要是与眼部静脉血管无静脉瓣的解剖特点有关，研究显示［10］，传统截石位导致患者眼周血流回流受到影响，发生眼睑水肿，甚至有些患者在术中眼睛闭合不当，会发生暴露性角膜炎，改良截石位头抬高10°，眼周回流通畅，明显规避了这一问题。术后并发症减少，患者舒适度明显提高。

综上所述，对腹腔镜卵巢癌切除术患者，采取改良截石位对其临床效果显著，患者舒适度高，以及能减少体位相关并发症，值得临床推广。