龙藤汤对类风湿关节炎患者体液免疫的影响研究

王异玲，田君健，周欢欢，魏照晴，吴 沙，李 元，周静威

（北京中医药大学东直门医院风湿免疫科，北京 100700）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是系统性自身免疫性疾病，其主要特点是慢性、进行性、侵袭性、对称性，主要侵犯关节滑膜，同时可伴有不同程度的全身症状，属于中医“痹病”范畴。类风湿关节炎在我国的发病率约0.3%，并呈逐年上升的趋势[1]。若3年内未经正规治疗，其致残率可高达70%，关节滑膜被破坏后，将引起不可逆性骨损伤，严重影响患者生活质量[2]。目前西医认为本病可能与病毒感染、环境因素、遗传等因素相关，治疗药物以免疫抑制剂为主，但不良反应较多[3]。中医药治疗可缓解关节疼痛、肿胀，改善患者临床症状，相对减少免疫抑制剂带来的不良反应。现以伏邪为理论指导用药，其核心病机在于伏邪痹阻，治法为通痹透邪。本研究对60 例RA 患者在常规治疗的基础上予龙藤汤治疗，探讨其对活动期患者缓解关节疼痛程度和体液免疫的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017 年6 月－2018 年9 月北京中医药大学东直门医院风湿科门诊及入院类风湿关节炎患者60 例为研究对象，随机分为2 组，各30 例。观察组，男4 例，女26 例，年龄24～75 岁，平均年龄（50.05±12.09）岁，病程0.5～14 年，平均病程（5.17±3.50）年。对照组，男3 例，女27 例，年龄23～73 岁，平均年龄（47.58±10.81）岁，病程0.3～12年，平均病程（5.62±3.23）年。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过东直门医院伦理委员会审核。

1.2 RA 诊断标准西医诊断标准参考《2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准》[4]，诊断为评分制，每项评分中只留取患者符合条件所在的最高分数，相加≥6 分即可诊断为RA。疾病活动期标准：DAS28评分＞2.6 分。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》[5]，主要临床表现为关节肿胀疼痛，屈伸不利，晨僵，可伴关节畸形。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：1）符合西医诊断标准；2）符合中医诊断标准的主证；3）年龄18～75 岁；4）对本次研究知情并签署知情同意书；5）能够配合完成治疗周期的患者。排除标准：1）服用激素及其他免疫抑制剂者；2）伴有其他脏器严重病变者；3）孕妇或哺乳期妇女，或有生育要求者；4）有严重过敏史或已知对本研究用药过敏者；5）合并其它结缔组织疾病者。

1.4 治疗方法对照组予单纯口服来氟米特片，按照指南标准，每次20 mg，每日1 次（江苏长征-欣凯制药有限公司生产，批号：H20000550）。观察组在来氟米特基础上予以龙藤汤治疗。方药组成：穿山龙 50 g，青风藤 30 g，忍冬藤 30 g，络石藤 30 g，青蒿 25 g，白芍 30 g，湿热重者加苍术15 g，生薏苡仁30 g，黄柏6 g；寒湿重者加附子10 g，干姜12 g；肾气虚寒者加独活15 g，杜仲12 g；肝肾阴虚者加生地黄20 g，麦冬15 g；瘀血重者加鸡血藤20 g，川芎15 g。由本院颗粒剂药房统一包装，水冲服，每日1剂，早晚分服。

1.5 观察指标2 组连续治疗6 个月后统计DAS28 评分、HAQ 评分和体液免疫相关指标。疾病活动评价采用1990 年EULAR 制定的DAS28 疾病活动性评分，DAS28 评分主要是计28 个关节：双手指关节（近端指间关节加掌指关节）、双膝关节、肘关节、肩关节以及双腕关节。评价治疗6 个月后关节疼痛缓解程度。HAQ 是患者对疼痛程度的自我评估，共有19 项日常生活操作，每项有4 个选项分为0～3 分：无困难、有困难、需要人帮助、不能完成。计算总分。血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG、IgE 和补体C3、C4 及免疫复合物C1q：于治疗前后采集患者晨起空腹肘静脉血，用美国贝克曼库尔特公司生产IMMAGE 800 特种蛋白仪检测，试剂为美国贝克曼库尔特原装。补体采用放射免疫法，全部指标检测由东直门医院医学检验科专业人员完成。

1.6 统计学方法采用SPSS 25.0软件进行数据分析，DAS28 评分、HAQ 评分、血清免疫球蛋白、补体及免疫复合物等计量资料采用均数±标准差（）表示，组内采用成对样本t检验；组间采用独立样本t检验。对于临床计数资料进行χ2检验；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后DAS28 与HAQ 评分比较见表1。

2.2 2 组治疗前后血清免疫球蛋白水平比较见表2，表3。

2.3 2 组治疗前后补体C3、C4 和免疫复合物C1q 水平比较见表4。

表1 2 组治疗前后DAS28 与HAQ 评分比较（，n=30） 分

表1 2 组治疗前后DAS28 与HAQ 评分比较（，n=30） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

表2 2 组治疗前后IgG 和IgA 比较（，n=30） g/L

表2 2 组治疗前后IgG 和IgA 比较（，n=30） g/L

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△△P＜0.01

表3 2 组治疗前后IgM 和IgE 比较（，n=30） g/L

表3 2 组治疗前后IgM 和IgE 比较（，n=30） g/L

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△△P＜0.01

表4 2 组治疗前后补体C3、C4 和免疫复合物C1q 水平比较（，n=30）

表4 2 组治疗前后补体C3、C4 和免疫复合物C1q 水平比较（，n=30）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△△P＜0.01

3 讨论

RA 属于中医范畴中的“痹病”。本研究认为其发病的病机为伏邪痹阻，故治疗的关键在于通痹透邪，以龙藤汤作为基本方治疗。研究中选用来氟米特为对照组，主因来氟米特是一种新型的免疫调节剂，其疗效与甲氨蝶呤相当或优于甲氨蝶呤[6]，可以抑制络氨酸激酶活性，切断炎症因子传导，从而抑制炎症反应；干预嘧啶核苷酸的合成及代谢，抑制淋巴细胞增殖，从而减少免疫球蛋白的合成；还可以抑制NF-κB 活性，使NF-κB 无法在淋巴细胞中合成、增殖，从而降低炎症反应[7]。但西药治疗RA 的起效时间较长，在药物起效的过渡期，常会予患者止痛药以临时缓解关节疼痛，不良反应大，易伤及脾胃，从而降低患者依从性。本研究显示，观察组DAS28 评分和HAQ 评分比对照组低，提示龙藤汤可进一步缓解RA 患者的关节疼痛，改善生活质量，比单纯服用西药效果佳。

RA 属于免疫性系统疾病，主要以对称性关节疼痛为主，严重影响患者生活质量，具有难治性、病程长、易反复等特点。RA 的发病机制尚不清楚，目前认为是各种感染因子、病毒或遗传等因素，刺激细胞免疫和体液免疫，分泌相关炎症因子和不同免疫球蛋白抗体，形成免疫复合物，使滑膜增生、局部炎症及关节积液的产生[8]。研究[9]发现在免疫应答过程中，体液免疫较细胞免疫往往表现亢进，使各种免疫球蛋白及免疫复合物应激性升高。Manzo A 等[10]发现类风湿关节炎患者的滑膜中有大量B 淋巴细胞浸润，外周的B 淋巴细胞可对Ig 类别转换和重组[11-12]。B 淋巴细胞在初级免疫应答时会产生少量的IgM 抗体，再次免疫应答时由IgM 转至成为IgG，IgA 或为IgE，不同类型免疫球蛋白发生转换，并刺激免疫系统产生相同抗原应答的记忆细胞。在体液免疫应答激活后，IgM 是最早出现的抗体，其对早期类风湿的诊断有一定的临床价值[13]。另外IgM 还可以作为治疗药物是否对早期B 细胞有效的敏感指标[14]。由于感染、炎症因子等因素可促使血清中IgG 转变为变性IgG，而变性的IgG 可以刺激免疫系统产生类风湿因子抗体；关节炎主要为类风湿因子与血清中免疫球蛋白IgG 相结合，沉积于关节滑膜中，从而引发炎症反应。IgA 是参与黏膜局部免疫的主要抗体。血清中的IgE 含量较少，其主要受T 抑制细胞（Ts）的控制，但Ts 的功能受损时，其无法抑制B 淋巴细胞，可促使IgE、IgG 的升高，故IgE 在一定程度上反映Ts 细胞功能。本研究中，治疗前后免疫球蛋白均有显著下降，与对照组相比，观察组IgG、IgA、IgM 下降较低（P＜0.05），提示龙藤汤联合西药比单纯使用西药可能对体液免疫影响更大，但其具体作用机制尚需要进一步实验研究；IgE 未见明显差异，考虑与血清中IgE含量甚微，其主要受Ts细胞控制，与个体差异变化较大有关，需进一步扩大样本量研究。

在正常情况下，补体可以促进细胞及组织的新陈代谢，及时清除免疫复合物[15]。但发生自身免疫疾病及炎症时，补体会加重自身免疫反应和引发慢性炎症，同时激活体内效应系统和效应放大系统[16]。补体C3、C4 是补体系统的重要成员，C3 是替代途径和经典途径的主要启动因子，在血清含量中最高[17]，C3 激活补体系统时可自行裂解为很多片段，这些片段具有生物活性，同样具有引起炎症反应的作用。C4 是补体系统被激活后的主要成分，两者在维护免疫系统的稳定中发挥重要作用。在病理状态下，大量的免疫复合物在激活补体系统时，会消耗大量补体，其中C3 参与2条激活途径被大量消耗，可在发病早期出现明显的低补体血症。但有研究表明，补体C3 水平可在正常范围内，无明显差异，补体C4 有统计学意义[14-17]。部分研究认为RA 的病程不一时，其血清补体水平也不一样，大于6 个月后C3、C4 水平变化不大[18]。本次研究中未发现2 组补体水平存在差异，关于龙藤汤对补体C3、补体C4 水平的影响还有待进一步探究。

C1q 是补体经典激活途径的启动因子，在生理状态下，它可以防止细胞及状态组织免疫性损伤并及时清除体内免疫复合物，在病理状态下，它可以和激活途径中有高度特异性的相关配体相结合，导致炎症的发生，并使活化的巨噬细胞增强细胞毒作用[19]。研究[20]显示RA 患者活动期中的C1q 比缓解期明显升高，并且与DAS28 评分显著相关。本次研究观察组与对照组相比，C1q较低，差异有统计学意义（P＜0.01），与既往研究结果相似。

综上所述，龙藤汤联合来氟米特治疗活动期RA患者，可降低DAS28 评分、HAQ 评分缓解关节疼痛，降低血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 水平和免疫复合物C1q，影响体液免疫，显著提高临床疗效，为中医药治疗RA 提供参考，但其具体作用机制有待进一步增加样本量及实验研究。