中药联合针刺在宫腔内人工授精促排卵周期的应用效果

王 英 潘丽贞 陈 弦

福建中医药大学附属南平人民医院妇产科，福建南平 353000

宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）是指通过人工技术将精液经导管直接注入宫腔内，在母体输卵管内完成受精，从而达到受孕目的。促排卵联合IUI是不孕症治疗中的常规方法，但文献[1]报道，IUI 成功率为8%～18%，影响临床妊娠率的主要因素有女方年龄、不孕年限、促排卵方案、优势卵泡数等。文献[2]报道，在采用IUI 技术时使用滋阴补阳中药，可以减少IUI 治疗周期数，减少促性腺激素（Gn）用量，提高活产率。本研究选取就诊于南平人民医院生殖中心符合夫精人工授精适应症的84例IUI 患者作为研究对象，探讨中药联合针刺在宫腔内人工授精促排卵周期的应用效果，旨在提高妊娠率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1～12月就诊于南平人民医院生殖中心符合夫精人工授精适应症的84例IUI 患者（共128个促排卵周期）作为研究对象。患者均符合不孕症诊断标准，符合卫生部《人类辅助生殖技术规范》[3]的夫精人工授精适应证：男方因素、输卵管盆腔因素、Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症、排卵功能障碍和不明原因的不孕，所有患者均排除IUI 禁忌证，行子宫输卵管碘油造影或腹腔镜证实至少一侧输卵管通畅，子宫内膜异位症患者腹腔镜确诊。

按照随机数字表法将其分为对照组（42例，62个促排卵周期）和观察组（42例，66个促排卵周期）。观察组，年龄（31.74±0.46）岁；不孕年限（2.88±0.20）年；基础卵泡刺激素（FSH）（7.37±0.36）mIU/mL；其中女方因素：子宫内膜异位症21例，排卵障碍13例，输卵管盆腔因素8例。对照组，年龄（31.54±0.68）岁；不孕年限（2.46±0.16）年；基础FSH（7.56±0.39）mIU/mL；其中女方因素：子宫内膜异位症19例，排卵障碍14例，输卵管因素9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经南平人民医院医学伦理委员会审核及同意，所有患者及家属均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用枸橼酸氯米芬/来曲唑/注射用尿促卵泡素+人绒毛膜促性腺激素（HCG）+IUI。采用枸橼酸氯米芬（高特制药有限公司，国药准字H20140688，生产批号：L0805）50～100 mg 口服，每日1次，或来曲唑（恒瑞医药有限公司，国药准字H19991001，生产批号191014KF）2.5～5.0 mg 口服，每日1次，或联合注射用尿促卵泡素（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H20052130，生产批号：190801）37.5～75 IU 肌内注射，每日1次。促排卵直到B超显示卵泡平均直径达18～20 mm 时，予注射用HCG（马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H34023361，生产批号191203-1）5000～10 000 IU 肌内注射。24～36 h 后进行IUI。

1.2.2 观察组 观察组患者在对照组治疗的基础上加用中药联合针刺。月经第5 天采用助孕口服液（南平市人民医院院内制剂，闽药制字Z06903039，生产批号：20080608），20 mL 口服，每日3次。HCG日破卵汤（自拟方）：柴胡10 g、赤芍10 g、白芍10 g、茯苓10 g、枳壳10 g、丹参10 g、甘草6 g、皂刺10 g、龟板10 g、薏米15 g、莱菔子10 g，水煎服，每日2次；联合针刺疗法：主穴：关元、子宫（双侧）、卵巢（双侧）、肓俞（双侧）、三阴交（双侧）、足三里（双侧）；配穴：卵泡直径在17～20 cm，加太溪（双侧）、血海（双侧）补肾填精；卵泡直径为21～30 cm，加双合谷、双太冲行气散结。针刺方法：取上述穴位进针，腹部穴位毫针直刺1.5～3 寸，针尖达筋膜层出现酸胀感为适度，得气后手法平补平泻。三阴交、太溪穴以针刺出现反射样电刺激为佳。在排卵侧子宫穴、卵巢穴加用电针，留针30 min 并以艾条悬灸30 min，每日1次。B超监测卵泡排卵或怀疑卵泡黄素化停止治疗。

1.3 观察指标及评价标准

①宫内膜厚度及类型：两组均于月经周期第10天开始采用美国GE（Voluson730）彩超，阴道探头频率7.0 MHz，专人操作。当测卵泡直径≥18 mm 时，确定子宫内膜厚度和类型[4]。子宫内膜分类型：A型指三线型，外层、中层强回声和内层低回声，宫腔中线回声明显；B型指子宫内膜均匀相对高回声，内膜分层结构不清，两层内膜间宫腔线模糊，但与肌层分界清晰；C型指内膜均质强回声，无宫腔中线回声。②血清黄体生成素（LH）及雌二醇（E2）值：HCG日采集患者的肘静脉血清，用化学发光免疫分析法检测血清LH 及E2值。③妊娠情况：治疗周期专人电话随访治疗后1个月（至下次月经来潮）两组患者的宫内妊娠、自然流产、异位妊娠、未破裂卵泡黄素化综合征的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用率表示，子宫内膜类型为指标变量无序资料，组间比较采用χ2检验，假设检验均采用双侧检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清LH、E2值及子宫内膜情况的比较

两组患者HCG日血清LH、E2值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的子宫内膜类型优于对照组，子宫内膜厚度值高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者血清LH、E2值及子宫内膜情况的比较（±s）

表1 两组患者血清LH、E2值及子宫内膜情况的比较（±s）

子宫内膜类型（n）A型 B型 C型组别 周期数 LH（mIU/mL） E2（pg/mL） 子宫内膜厚度（mm）观察组（n=42）对照组（n=42）t/χ2值P值66 62 29.09±13.25 26.73±11.58 0.95 0.34 373.77±137.30 334.86±130.19 1.64 0.10 38 26 19 16 6.56 0.04 9 20 9.62±1.27 9.06±1.35 2.40 0.02

2.2 两组患者宫内妊娠、自然流产、异位妊娠、未破裂卵泡黄素化综合征发生率的比较

观察组患者的未破裂卵泡黄素化综合征发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的宫内妊娠、自然流产、异位妊娠发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者宫内妊娠、自然流产、异位妊娠、未破裂卵泡黄素化综合征发生率的比较[n（%）]

3 讨论

影响IUI 临床妊娠率的因素复杂，除了女方年龄、不孕年限、促排卵方案外，陈华等[5-6]报道，优势卵泡数和治疗周期总数是重要的影响因素。谷保霞等[7]发现，不孕类型和授精的时机是影响妊娠的因素，继发不孕和排卵前后双次人工授精临床妊娠成功率较高。邓冰冰等[8]对1951 周期夫精人工授精结局进行分析发现，高龄、瘢痕子宫IUI 助孕结局欠佳，助孕结局与治疗方案相关。周秀琴等[9]报道，精液优选后前向运动精子总数的增多未能提高IUI 妊娠率，结合使用促排卵治疗方案可提高妊娠率。江帆等[10]报道人工授精手术操作可能是影响临床妊娠率的关键，手术过程中减少困难置管和出血的发生，有可能提高IUI 的临床妊娠率。韩小克等[11]报道，男方精子自发顶体反应率<10%，女方每周期排2～3个成熟卵泡均可提高IUI 妊娠率。由此可见，如何根据患者的年龄，不孕的年限、类型以及病因，采用个体化的促排卵治疗方案，规范精准的手术操作是提高IUI 临床妊娠率的关键。

不孕症属祖国医学“不孕”的范畴。《素问·上古天真论》云：“……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾藏精，主生殖。经行第5 天即早卵泡期开始，血海空虚渐复，阴长渐至重阴[12]。在治疗上予助孕口服液滋肾填精，填冲助孕。方中菟丝子、覆盆子、制首乌补肾益精，滋养精血为君；阿胶、当归补血滋阴为臣；佐以鹿角霜补肾助阳，阳中求阴；柴胡疏肝解郁，以防补益之品郁阻；甘草调和诸药为使。经间期HCG日，正值重阴转阳，阴盛阳动，种子之“的候”[12]，治以益肾填精，理气活血通络，予破卵汤。方中以龟甲滋阴补肾，菟丝子补肾益精为君；白芍、赤芍敛阴柔肝，养血活血，茯苓、薏苡仁健脾益气为臣；柴胡疏肝解郁，枳壳、莱菔子、皂角刺、丹参行滞化瘀、活血通络，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。

在针刺取穴上，任脉为阴脉之海，主胞胎；关元通调任脉，主一身生殖之元气；三阴交为足三阴脉之汇聚，有滋阴养血之功，《针灸大成》云：“血衰气旺定无妊，血旺气衰应有体”。李沛等[13]“三轴调经法”研究中表明，关元、三阴交配穴，可调节女性生殖-内分泌轴，调节FSH、LH、E2水平。子宫、卵巢系经外奇穴，子宫理气和血调经；卵巢滋养精血，补益肝肾。肓俞为冲脉、足少阴之会，补肾调经，补先天之本；足三里为足阳明之要穴，补后天之本，两穴合用，补先天益后天。李晓彤等[14-15]研究发现“调经助孕十三针”中针刺肓俞、足三里、卵巢、三阴交等腧穴能有效改善卵巢功能。若卵泡偏小，加取太溪、血海以增强滋阴养血养泡之功；若卵泡较大未排，加合谷、太冲行气散结，助卵排出。

本研究中，观察组不孕症患者实施IUI 促排卵周期，在卵泡期联合益肾填精之品配合针刺补肾健脾，调冲养泡；在卵泡成熟，氤氲期辅以中药加针刺益肾填精，活血通络，助卵排出，可改善子宫内膜类型及厚度，提高子宫内膜容受性，促进成熟卵泡排出，降低未破裂卵泡黄素化综合征，本研究结果显示，观察组患者的未破裂卵泡黄素化综合征发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），分析原因可能与改善了子宫、卵巢的局部微循环有关。本研究结果显示，观察组患者的宫内妊娠率为18.18%，与李楠等[16-17]采用补肾法配合氯米芬在夫精人工授精（AIH）患者的临床妊娠率（19.56%）相当，低于倪佳等[18]采用西药联合中医“补肾阳-活血化瘀-养肾阴-养血补血”的周期疗法及夫精人工授精技术治疗排卵障碍性不孕症的临床治愈率（30.00%）。本研究结果显示，两组患者的宫内妊娠、自然流产、异位妊娠发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），分析原因可能是样本量较少，今后将扩大样本量，进一步深入研究。

综上所述，中药联合针刺疗法可改善IUI 促排卵周期的子宫内膜类型、厚度，降低未破裂卵泡黄素化综合征发生率。