FOCUS-PDCA在感染科提高住院患者痰标本留取合格率中的应用

刘宏飞 陈丽萍 林丽燕 成桂丹 邓丽萍

连州市人民医院 513404

肺部感染是感染科收治各种感染性疾病患者中比较常见的，为了明确真正的致病菌，制定有效的治疗方案，常常会通过患者留取痰标本来寻找致病菌［1-3］。在临床工作中，通常由护士指导患者及家属留取痰标本。为提高痰标本留取合格率，留取标本前的健康宣教是非常关键的。传统的健康宣教往往以口头宣教为主，有时因其他护理工作的影响，给予患者及家属的宣教内容与质量也因人而异。如果痰标本留取不及时或留取不合格，将会直接影响疾病的诊治，延长住院时间，增加治疗费用［4］。

在 戴 明 循 环（plan，do，check，and action，PDCA）的 基础上，美国医院组织于20 世纪90 年代衍生出的一种新的持续质量改进的：FOCUS-PDCA 程 序［5］，该 程 序 包 括 发 现（Find）、组 织（Organize）、澄 清（Clarify）、理 解（Understand）、选 择（Select）、计 划（Plan）、实 施（Do）、检 查（Check）和执行（Act）9个步骤。而FOCUS-PDCA 在传统PDCA的基础上进一步精细化流程质量管理，促进过程管理系统化［6］。本文应用FOCUS-PDCA对科室住院患者痰标本留取合格率进行质量持续改进，取得良好成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：住院有留取痰标本医嘱的患者，且征得两组患者本人及家属同意，本次研究已上报医院伦理委员会并批准实施。排除标准：中途转科、出院或死亡患者，反复住院经济困难患者。选取2017 年10 月至2018 年4 月在本科住院均需要进行痰标本检查的患者为对照组，采取常规管理方法，共 165 例，男 98 例，女 67 例，年龄范围为31～79 岁，其中痰涂片382 例，痰培养115 例。以2018年5至12月在本科住院均需要进行痰标本检查的患者作为观察组，采取 FOCUS-PDCA，共 280 例，男 168 例，女112 例，年龄范围为23～82 岁，其中痰涂片642 例，痰培养206例。两组患者采用无菌、带盖、宽口的容器收集痰标本，在性别、年龄、使用标本容器与标本类型比较中，两组间差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 常规管理组 护士向患者/家属仔细讲解留取痰标本的方法和注意事项，并确认患者/家属理解知晓后，把痰标本容器一次性发给患者，让患者自然咳痰留取痰标本，指引患者/家属将标本放到科室指定的暂存处，定时专人送检。

1.3 FOCUS-PDCA组

1.3.1 发现 本院护理部2017 年第四季度和2018 年第1 季度的护理质量通报会：感染科痰标本不合格率82.09%，位居医院痰标本送检总数中首位，其中口水60 例，痰量不足17 例，条码识别错误9 例，镜检下不合格标本7例。

1.3.2 建立组织 2018 年5 月成立“提高痰标本留取合格率”质量控制小组，小组成员分工明确、各司其职，主要构成人员为辅导员1 名、组长1 名、组员7 名。其中副主任护师1 名，主管护师2 名，护师5 名。组长负责整个活动计划的制定；组员负责具体计划的实施；护士长作为协调员，每月组织1次例会，汇总计划进度。

1.3.3 澄清问题 感染病科收治的各种感染性疾病患者中，最常见的为肺部感染。通过患者留取痰标本就是为了找到真正的致病菌，从而为患者制定有效的治疗方案。根据科室痰标本管理的实际情况，以提高住院患者留取痰标本合格率为主题的护理质量持续改进是必须的。

1.3.4 理解 组织质量控制小组人员应用头脑风暴法分析影响痰标本留取合格率的原因。根据80/20 原则得出最主要的原因是护士宣教及督导无效，患者不知晓痰标本留取的相关知识，故将其确定为本次护理质量持续改进的重点。

1.3.5 选择 选择并确定对策：（1）重新修订住院患者痰标本留取流程和指引，在痰标本采集相关知识的掌握方面重点培训护理人员。（2）制定痰标本留取健康宣教手册，发放给患者及家属。（3）规范宣教行为，做到有效宣教。

1.3.6 计划 质量控制小组制定活动计划表，将痰标本留取质量改进的每一步分配到每个月，限定时间落实。具体包括：修订痰标本留取流程，确立合格率提高目标值，制定痰标本留取健康宣教手册，进行新流程和指引的培训，组织会议讨论，对策实施及效果检查。

1.3.7 实施 （1）修订科室痰标本留取流程和指引。突出细节改进：①留取标本前，主班护士和责任护士双人核对痰标本容器，确保患者标本条形码准确无误后集中放置在办公室规定地点，每天根据患者痰标本留取情况发放痰标本容器；②发放标本容器时，落实对患者及家属留取痰标本的宣教与指引，随时落实床边督导患者执行过程；③留取标本后认真检查痰标本质量，肉眼观察痰标本检验结果，其中合格标本要求是痰液量在3～5 ml，不能混入过多鼻涕、唾液、食物残渣等［7］；④在第一时间将痰标本由护送工人送至检验科，以免造成标本的污染和降解。（2）组织科室全体护理人员学习痰标本留取相关知识，通过培训护理人员能正确掌握相关知识，提高护理人员的业务水平，这是确保患者能正确留取痰标本的前提条件。（3）科室制定“感染科住院患者痰标本留取登记簿”，每天责任护士查房前查看前一天患者留取痰标本的情况，以便及时发放痰标本容器并跟踪标本留取情况。（4）制定图文并茂的健康宣教手册并发放给患者及家属，健康宣教手册包含的内容：痰标本留取的目的和重要性、留取方法及注意事项、怎样正确咳痰、如何肉眼区分合格痰标本以及分享不合格痰标本相关照片等等内容。（5）责任护士对于延迟留取痰标本的患者应该及时了解原因，强调护理人员对患者咳嗽咳痰的正确评估，针对干咳无痰患者及时给予护理干预（遵医嘱高渗盐水雾化吸入），保证痰标本留取。

1.3.8 检查 （1）科室建立护士长-质控A 级护士-责任护士三级质量管理体系，全面落实各级护士职责。（2）制定科室住院患者痰标本留取质量查检表以及患者宣教知识掌握度查检表。（3）质控A 级护士检查责任护士宣教力度与效果情况；以及调查患者痰标本留取情况和合格率情况。（4）护士长每天检查标本登记情况（患者配合医嘱留取标本情况），定期与检验科沟通了解科室痰标本送检情况，如合格标本数、不合格标本数等数据，每月由专人汇总数据进行分析并不断改进各项措施。

1.3.9 执行 按照活动计划表，每月组织小组会议对改进后的情况进行分析与总结，及时发现问题并加以改善。本次FOCUS-PDCA 循环遗留的问题将作为推动下一个持续质量改进项目的依据。

1.4 观察指标 （1）比较两组患者痰标本留取依从性［8］。运用患者宣教知识掌握度查检表进行调查并将结果统计汇总：能主动并按规范留取痰标本为优；需要护士督导才能按规范留取痰标本为良；不能按规范留取痰标本为差。（2）比较两组痰标本留取合格率。合格率=检验科回报的合格标本数/送检标本总数。外观检查痰标本不合格：痰标本为唾液或者是标本中混有食物残渣；镜检痰标本合格评价：多形核白细胞≥25 个/低倍视野及鳞状上皮细胞≤10 个/低倍视野为合格痰标准［9］，低于此标准为不合格标本。

1.5 统计学分析 采用SPSS20.0 软件，用n（%）表示计数资料，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者痰标本留取依从性比较 观察组患者的留取依从性明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者痰标本留取依从性比较

2.2 两组患者痰标本留取合格情况比较 观察组患者留取痰标本中不合格标本例数明显减少，合格率高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者痰标本留取合格情况比较

3 讨 论

肺部感染的患者临床上通常使用痰标本化验来寻找致病细菌或癌细胞等，良好的痰标本质量可以为医生提供有效的病原学诊断依据，进而为患者合理正确选择抗生素提供部分指导［10］。科室需要留取痰标本的住院患者一般是连续查3 d痰涂片或者是多个痰标本细菌培养，在临床工作中我们都鼓励患者以自主咳嗽的方式留取标本。由于护理团队业务水平参差不齐，对操作流程掌握不统一等原因导致无效健康宣教，而且因为年龄、理解度、住院次数等多种因素导致患者不能按要求规范完成每份痰标本的采集，如何保证患者能正确留取痰标本，这给临床护理管理工作增加了一定的难度。

FOCUS-PDCA 主张运用科学的方法改善工作程序，节约成本，提高工作效率［11］。近年来，FOCUS-PDCA 程序在国内的发展已经趋于精准化，从大的企业及医院的管理发展到某一个学科领域的精细化质量管理，例如在护理管理中的应用逐渐趋于成熟［6］。本研究针对这一问题应用FOCUS-PDCA，在FOCUS 阶段针对这一问题，通过头脑风暴法、二八原则等先进的管理方法选择出解决问题的整改措施，在PDCA 阶段能够真正做到有的放矢，更有效地进行持续质量改进，取得满意持续改进效果。

本研究中，科室修订了科室痰标本留取流程和指引，重点培训护理人员掌握痰标本采集相关知识，提高护理人员业务水平，统一护理人员执行标准，做到宣教同质化管理。确保宣教质量，为促进护理质量持续改进提供前提条件。

同时，制定科室痰标本留取健康宣教手册，图文并茂，通俗易懂，对患者及家属有很好的指引性，患者痰标本留取依从性由整改前66.67%提高到整改后86.43%。提高患者留取标本更加规范，有效改进痰标本质量，科室住院患者痰标本合格率由整改前81.29%提高到整改后95.52%，为医疗提供准确有效的信息，利于疾病的诊断和治疗，让患者及时有效治疗，提高患者的满意度，为社会带来了一定的经济价值和社会效益。