无错性学习模式对创伤性脑损伤认知功能障碍患者的脑功能恢复作用分析

于萍萍 姚玲钰

威海市中心医院神经外科 264400

创伤性脑损伤为创伤所致脑部损伤，具有致死率和致残率高的特点，部分存活患者由于脑白质神经纤维束完整性破坏或大脑皮质活动减弱，导致发生一定程度的认知功能和记忆功能障碍，患者可表现出记忆力、执行力、思维、注意力及各项动作操作能力迟缓或中断。既往临床仅采用高压氧联合药物治疗，促进和抑制继发性脑损伤，但对神经功能的恢复收效甚微［1］。而无错性学习主要通过程序学习避免执行或回忆发生错误的训练，因此本次调查主要针对创伤性脑损伤患者应用无错性学习模式对认知功能恢复的效果进行临床实践研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年7 月至2019 年9 月收治的79 例创伤性脑损伤所致认知功能障碍患者，根据患者家属意愿将其分为研究组（n=40）和对照组（n=39），纳入标准：经各影像检查符合脑外伤；生命体征平稳且意识清楚；患者和家属了解被调查目的，并自愿签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会同意并批准。排除标准：脑外伤前伴有明显认知功能障碍；伴有精神障碍性疾病；GCS 评分≤8 分；外伤后昏迷时间≥6 h；合并其他器官功能器质性病变。对照组：男19例、女20例，年龄（35.61±5.95）岁（30～42岁），偏瘫部位：左侧 25 例、右侧 14 例，病程（28.19±7.34）d（20～38 d）；研究组：男 21 例、女 19 例，年龄（35.79±5.87）岁（29～43岁），偏瘫部位：左侧27例、右侧13例，病程（29.01±8.21）d（21～40 d）。对比两组患者一般资料发现，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规康复模式：患者住院治疗期间密切监测其生命体征和病情变化，做好疾病相关知识宣教，针对患者病情情况，指导其进行康复训练，并嘱家属多给予理解和支持。

1.2.2 研究组 采用常规治疗联合实施无错性学习模式：（1）针对记忆功能障碍训练：将患者熟悉的一张日常生活照片摆放在桌子上，让患者在非引导下说出图片名称，间隔10 s 后覆盖图片并讲出刚才图片名称，回答正确后即延长图片记忆时间并再次进行回忆，逐渐延长回忆间隔时间和记忆图片数量，该项训练保持单次10～20 min［2］。（2）定向障碍功能恢复训练：其一，引导患者走出房间，告知患者病房门右侧即为东，并按顺序告知侧门对应的方向，单次训练5～10 次，在患者外出行走时间由家属反复重复位置方向；其二，由患者按照家属指引方向走出房门，到预期引导位置，并原路返回［3］。（3）注意力障碍训练：说出2～4 位的数字，如1 693、26、973等，让患者按照字数组合大小进行反复复述，说出大小各不相同的水果、蔬菜，让患者按照水果和蔬菜大小进行排序，反复练习提高患者对数字、视觉、感知大小排序的注意力集中能力［4］。（4）计算障碍训练：指导患者进行10 以内加减法，直接告知患者计算答案并让患者反复复述，训练时间10～20 min；当熟练加减法准确率达到90%以上，提升至20 以内加减法，以此类推，各个范围内加减法复数准确率均达到90%以上时进行下一数字范围计算，反复练习、强化训练，降低患者对准确数字的猜测和计算错误发生率［5］。（5）思维障碍功能训练：其一，提取当日新闻、广告、报纸信息，反复让患者重复各项信息，间隔10 s后让患者在非引导情况下进行信息回忆；其二让患者对杂乱无章的图片进行规律，间隔10 s后，让患者在非引导情况下的类别或内容进行分类，训练时间10～20 min［6］。

1.3 观察指标 对比两组患者接受不同康复模式后认知功能、记忆功能改善效果。

1.4 评 价 标 准 采 用 Rivermead 量 表（Rivermeadmemory test-Chinese version Ⅱ，RBMT Ⅱ）行为记忆测试（中文版）评定记忆功能，量表包括回忆姓名、回忆被物品、预约时间、图片再认、故事即可回忆、故事延迟回忆、脸部再认、路线即刻回忆、路线延迟回忆、信件即可回忆、信件延迟回忆、定向、日期13 项，各项采用0～12 分评定，分数越高说明记忆功能越好［7］；采用洛文斯顿作业疗法（Loewenstein occupational therapy cognition assessment，LOTCA）量表评定认知功能，量表包括定向力（2～16分）、视知觉（4～16 分）、空间知觉（3～12 分）、动作运用（3～12 分）、视运动组织时间（7～28 分）、思维运作（7～31 分）、注意力及专注力（1～4 分）7 项，总分为119 分，评分越高说明认知功能越强［8］。

1.5 统计学处理 本次调查采用SPSS20.0 软件计算处理分析，非组间计量均数标准差和计数资料百分比分别采用（±s）和%表示，并分别采用t和χ2检验，检验水准α=0.05.

2 结 果

2.1 两组患者RBMT Ⅱ量表评分比较 研究组患者回忆姓名、回忆被物品、预约时间、图片再认、故事即可回忆、故事延迟回忆、脸部再认、路线即可回忆、路线延迟回忆、心尖即可回忆、信件延迟回忆、定向、日期等评分均显著优于对照组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者RBMT Ⅱ量表评分比较（±s,分）

表1 两组患者RBMT Ⅱ量表评分比较（±s,分）

项目回忆姓名回忆被物品预约时间图片再认故事即可回忆故事延迟回忆脸部再认路线即刻回忆路线延迟回忆信件即可回忆信件延迟回忆定向日期总分研究组（n=40）1.85±0.69 2.29±0.42 1.59±0.11 6.49±1.09 1.35±1.31 1.97±0.39 2.76±0.43 7.18±2.04 8.31±1.52 1.43±0.10 2.23±0.33 7.84±0.11 4.79±2.01 69.67±5.29对照组（n=39）0.91±0.31 1.99±0.11 1.45±0.23 5.69±1.03 0.69±0.33 1.79±0.07 2.39±0.52 5.71±1.97 7.09±1.49 1.33±0.18 2.01±0.21 7.61±0.17 2.25±1.18 51.23±3.64 t值7.776 4.318 3.465 3.351 3.053 2.838 3.450 3.257 3.602 3.062 3.525 7.157 6.827 18.005 P值＜0.001＜0.001 0.001 0.001 0.003 0.006 0.001 0.002 0.001 0.003 0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组患者LTCA 量表评分比较 研究组定向力、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织时间、思维运作、注意力及专注力均显著优于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者LTCA量表评分比较（±s,分）

表2 两组患者LTCA量表评分比较（±s,分）

项目定向力视知觉空间知觉动作运用视运动组织时间思维运作注意力及专注力总分研究组（n=40）11.34±2.03 12.03±1.98 8.94±1.03 10.83±1.01 21.56±3.64 22.29±2.07 2.01±0.94 89.67±8.06对照组（n=39）10.11±1.09 10.98±1.34 8.19±1.17 10.21±0.67 19.01±4.06 20.69±1.98 1.52±0.21 67.94±6.27 t值3.343 2.753 3.026 3.201 2.941 3.509 3.178 4.750 P值0.001 0.007 0.003 0.002 0.004 0.001 0.002＜0.001

3 讨 论

创伤性脑损伤后损伤同时破坏单个网格和网络网格间的相互联系，而大脑功能网络分为默认网络（DMN），主要由后扣带回、顶下小叶及内侧前额叶皮质组成［9］，在大脑发出执行指令后DMN 表现出负激活状态，但内部心理与执行有关人物呈现自我监控、内省及未来设想的正激活状态，导致患者注意力下降［10］，而突显网格（SN）有前扣带回、前岛及辅助运动组成，且SN 具有抑制DMN 活动功能，影响执行能力反应速度，而创伤性脑损伤证实破坏辅助运动、右侧前脑岛及背侧前扣带回路径，减弱SN 对DMN 的抑制效果，引起认知功能损害［11］。临床研究证实，认知功能康复指通过系统、程序、规范的训练，减轻或延缓视觉处理、注意力、记忆、语言、执行功能下降所引起的问题，但常规创伤性脑损伤后康复训练时间多选择在外部创伤愈合后，时间的延长可降低神经元修复与重建效果，且常规康复训练主要由患者家属对既往事件的描述，患者多处于被动状态，康复效果收效甚微［12］。

无错性学习模式主要初始应用于临床心理学，后期根据其对患者的影响发现，记忆功能恢复和重建显著，无措性学习可影响记忆恢复的全过程，增加大脑皮层和神经元总记忆功能的信息编辑与保存［13］。该学习模式是一种直接训练策略，训练内容与实际生活情境相吻合，如患者回忆病房环境、方向、地理位置，反复实地联系，增强患者对现在和既往记忆的恢复，且计算训练中，从最简单和简短的数字开始，通过反复计算公式，使得患者在熟练的基础上，达到现有训练目的，还可扩展对更繁琐计算公式的计算能力［14］。无错性学习模式虽然无法完全恢复记忆和认知功能，但可降低基础错误的发生机会，避免进一步由于创伤所致认知功能和记忆力下降的趋势［15］。

通过本次调查数据结果可见，与对照组相比，研究组患者认知功能测评中回忆姓名、回忆被物品、预约时间、图片再认、故事即可回忆、故事延迟回忆、脸部再认、路线即刻回忆、路线延迟回忆、信件即可回忆、信件延迟回忆、定向、日期，及研究组患者记忆力测评中定向力、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织时间、思维运作、注意力及专注力均显著高于对照组（均P＜0.05）。综上所述，创伤性脑损伤患者应用无错性学习模式，可增强认知和记忆功能恢复，避免病情急剧恶化，促进疾病转归，具有临床推广价值。