后路小切口髋关节置换术治疗老年创伤性股骨颈骨折对患者骨折愈合速度和血流动力学水平影响

牛光远

枣庄市峄城区人民医院骨外科 277300

股骨颈骨折是老年人常见的骨折类型，由于老年人发生生理性退变，髋周肌群退化，肢体活动能力、反应力下降，常伴有骨量流失、骨质疏松，在遭受外力作用时易引起股骨颈损伤［1］。髋关节置换手术是目前治疗股骨颈骨折的常用方法，具有卧床时间短、术后恢复快等优点，大大减少了坠积性肺炎、压疮、褥疮、深静脉血栓、泌尿系感染等并发症风险，可有效改善患者生存质量［2］。近年来随着髋关节置换术操作技术、假体材料的不断发展，小切口全髋关节置换术已逐渐成为股骨颈骨折的主流术式，但其手术入路的选择尚无统一的规定。外侧小切口髋关节置换术和后路小切口髋关节置换术在临床工作中均比较常用［3］。手术入路是否会对老年股骨颈骨折患者骨折愈合速度和血流动力学水平产生影响相关研究报道较少。本研究分析了后路小切口髋关节置换术治疗老年创伤性股骨颈骨折对患者骨折愈合及血流动力学指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年8 月至2019 年6 月本院收治的老年创伤性股骨颈骨折患者80 例，根据治疗方法不同分为两组，各40 例。对照组男20 例，女20 例；年龄范围为60～80 岁，年龄（81.92±4.54）岁；滑倒摔伤19 例，车祸伤15 例，高处坠落伤6 例；骨折分型依据 Garden 分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型20例，Ⅳ型10例。观察组男21例，女19例；年龄范围为61～83 岁，年龄（82.02±5.52）岁；滑倒摔伤21 例，车祸伤12 例，高处坠落伤7 例；骨折分型依据 Garden 分型：Ⅱ型 13 例，Ⅲ型 16 例，Ⅳ型 11 例。纳入标准：（1）符合《外科学》［4］中的相关诊断标准；（2）年龄≥60 岁，＜85 岁；（3）初次接受髋关节置换术者；（4）骨折时间＜3 d。排除标准：（1）有高血压、冠心病及糖尿病病史者；（2）病理性骨折、陈旧性骨折以及先天性髋关节畸形者；（3）合并严重心肺、肾、脑疾病者；（4）合并精神疾病者；（5）严重感染性疾病者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组接受外侧小切口髋关节置换术治疗，取侧卧位，于股骨大转子结节向髂前上棘方向作一切口，长度为8 cm 依次切开后显露关节囊。测量股骨颈截骨线，截断股骨颈残端，打磨髋臼端，置入髋臼假体。扩大髓腔，打入股骨假体进行试模，评估其性能。安放股骨头假体，再次检查关节稳定性、功能。逐层缝合切口，放置引流管。观察组采用后路小切口髋关节置换术，取侧卧位。于大粗隆顶点向髂后上棘中心方向作斜切口，长度8～10 cm。切开、分离并牵开臀大肌，剥离臀小肌。切开、分离梨状肌、联合肌、关节囊，显露股骨颈。截断股骨颈残端，取出股骨头。打磨髋臼端，置入髋臼假体，安放内衬。充分暴露股骨近端，扩髓后安放股骨侧假体。再次检查关节稳定性、功能。缝合切口，并放置引流。

1.3 检测方法 分别于手术前后抽取患者空腹状态下静脉血5 ml，室温静置1 h后离心，离心参数：转速3 500 r/min，时间：10 min。取血清冻存于-70℃冰箱。室温融化后统一采用酶联免疫吸附法检测血清Leptin、TNF-α、IGF-1。检测仪器：赛默飞VarioskanLUX 酶标仪，试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司。

1.4 观察指标 比较两组手术相关情况，检测两组手术前后瘦素（Leptin）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、胰岛素生长因子（IGF-1）、血流动力学水平及并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 对数据进行处理，计量资料均符合正态分布，采用（±s）描述，采用独立样本t检验，计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组术中出血量、术后引流量均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者住院时间、手术时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

组别对照组观察组t值P值n 40 40手术时间（min）89.63±11.81 90.04±12.20 0.153 0.440术中出血量（ml）527.75±68.51 334.02±46.51 14.767＜0.001术后引流量（ml）318.22±38.38 145.23±20.41 25.169＜0.001住院时间（d）30.51±2.29 29.71±1.82 1.723 0.044

2.2 两组患者Leptin、TNF-α、IGF-1水平比较 术前，两组患者Leptin、TNF-α、IGF-1 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后，观察组Leptin、TNF-α 水平均低于对照组，IGF-1水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；见表2。

表2 两组患者Leptin、TNF-α、IGF-1水平比较（±s）

表2 两组患者Leptin、TNF-α、IGF-1水平比较（±s）

组别对照组观察组t值P值n 40 40 Leptin（pg/ml）术前14.63±3.87 14.65±3.71 0.024 0.491术后11.23±2.05 9.38±2.15 3.939＜0.001 TNF-α（ng/ml）术前26.28±5.09 26.31±5.02 0.027 0.489术后15.65±1.96 12.30±1.81 7.942＜0.001 IGF-1（μg/L）术前35.18±4.96 35.17±4.78 0.009 0.496术后40.03±5.23 43.26±6.16 2.528 0.007

表3 两组患者手术前后血流动力学水平比较（±s）

表3 两组患者手术前后血流动力学水平比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa;1 cmH2O=0.098 kPa

指标MAP（mmHg）HR（次/min）CVP（cmH2O）组别对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值n 40 40 40 40 40 40术前90.31±5.25 90.52±4.46 0.193 0.424 66.79±5.52 66.31±6.15 0.367 0.357 8.16±1.12 7.98±1.21 0.690 0.246术后30 min 83.62±6.23 84.93±6.38 0.929 0.178 67.42±5.75 67.52±5.26 0.081 0.468 8.22±0.24 8.05±1.34 0.790 0.216术后1 h 80.21±4.12 81.02±4.13 0.878 0.191 68.13±4.16 68.21±4.13 0.086 0.466 8.21±0.14 8.19±0.24 0.455 0.325术后2 h 80.23±3.96 80.25±3.89 0.023 0.491 65.66±4.94 65.42±4.21 0.234 0.408 8.03±0.14 8.01±0.11 0.710 0.240

2.3 两组患者手术前后血流动力学水平比较 手术前后，两组患者血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

2.4 并发症 两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

3 讨 论

股骨颈骨折是老年人常见的骨折类型，老年人骨密度下降、骨质疏松导致股骨颈结构脆弱，髋周肌群退化使其对髋关节应力的消减作用下降，反应迟钝使其对于外力打击的反应能力下降，因此在较小的外力作用下即可发生股骨颈骨折［5］。保守治疗需要长时间卧床，继发骨折移位、股骨头坏死的风险高，卧床期间坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓、泌尿系感染等并发症风险也较高［6］。因此对老年股骨颈骨折的治疗应首先考虑手术。

骨折复位内固定、髋关节置换术均是临床治疗股骨颈骨折的常用手术方式。髋关节置换术以其术后恢复快、卧床时间短的优势得到临床认可，有利于改善生活质量［7］。目前临床对于骨科手术正向微创化方向发展，小切口手术已逐渐成为髋关节置换术的主流术式，但手术入路并未见统一的标准。外侧小切口和后路小切口手术在临床上均较常用［8］。外侧小切口选择大腿外展肌群或臀中肌和阔筋膜张肌之间，对髋关节后肌群无明显损害，有利于降低后脱位、神经血管损伤等风险［9］。后路小切口在肌肉间隙进行手术，创伤小、组织剥离少，对正常肌肉组织的损伤较小，更有利于保护外旋肌群，保护髋关节外旋功能［10］。

观察组术中出血量、术后引流量均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者住院时间、手术时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；这一结果提示，采用后路小切口髋关节置换术治疗老年创伤性股骨颈骨折创伤小，术中出血量少，术后恢复更快。这与后路小切口手术在肌肉间隙进行组织剥离少，创伤小有关。

Leptin 是由脂肪组织分泌的多肽类物质，可促进骨吸收，对骨代谢具有一定的影响，对骨折的愈合过程不利［11］。TNF-α 是炎症反应的启动因子，除可造成直接的组织炎性损伤外，还可刺激促炎因子的合成，进一步加重炎性损伤，不利于骨折及软组织预后［12］。IGF-1 可刺激骨原细胞分化为成骨细胞，并促进成骨细胞分化和骨胶原形成，有利于骨痂形成［13］。本研究中采用后路小切口髋关节置换术治疗者术后血清IGF-1 水平更高，Leptin、TNF-α 水平更低。这一结果提示，采用后路小切口髋关节置换术治疗老年创伤性股骨颈骨折可通过调节炎症因子、骨代谢调节因子水平而促进骨折愈合。

本研究还发现，两种手术方法对患者血流动力学指标的影响和并发症发生情况相仿。这与目前成熟的麻醉技术、围术期治疗和监护技术有关。需要注意的是，在实施外侧小切口入路手术时，扩髓操作时髓腔锉应贴近大转子，显露髋臼后应注意保护周围软组织、坐骨神经，以减少术后感染、神经麻痹等并发症风险。关节囊缝合应牢固，以减少术后脱位风险［14-15］。在实施后路小切口手术中注意保护肌肉组织和神经功能，尽可能减少术后并发症风险［16］。

综上所述，后路小切口髋关节置换术治疗老年创伤性股骨颈骨折创伤小，术中出血量少，可稳定血流动力学指标，降低Leptin、TNF-α水平，值得临床推广应用。

伦理问题：作者申明已经医院医学伦理委员会审核同意，并履行告知义务，签署知情同意书。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。