胫骨骨折患者临床手术中以超声引导进行神经阻滞复合全身麻醉的效果

付伟 董振海

1高唐县人民医院麻醉科，山东 252800；2高唐县妇幼保健计划生育服务中心影像科，山东 252800

胫骨骨折在社会发展背景下的发生率呈现出逐年上升的趋势，在全身骨折中的占比达9.0%，并有向上发展的趋势。胫骨骨折作为最常见的膝关节创伤骨折，手术治疗是最直接有效的干预方法，可纠正患者小腿疼痛、活动障碍、动度异常及关节内积血等临床症状，帮助患者恢复胫骨及膝关节功能［1］。目前胫骨骨折手术的常见麻醉方法有椎管内麻醉、神经阻滞及全身麻醉，麻醉始终遵循满足麻醉深度及保障麻醉安全的原则，单纯施以某种麻醉方法难以确保阻滞效果，因此为患者选择合适的麻醉方案极为重要［2］。随着我国医疗技术水平的不断提升，超声引导进行神经阻滞复合全身麻醉的效果逐渐得到人们的认可，技术也日趋熟练。本文以胫骨骨折手术麻醉方式为探讨中心，剖析超声引导下神经阻滞复合全身麻醉对胫骨骨折手术患者麻醉效果与应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月至2020 年4 月本院胫骨骨折患者102 例，依据随机数字法分为两组，各51 例。对照组男 31 例，女 20 例；年龄范围为 18～71 岁，年龄（52.89±2.19）岁；ASA 分级：Ⅰ级 30 例，Ⅱ21 例。研究组男30例，女21例；年龄范围为18～69岁，年龄（52.23±2.02）岁；ASA 分级：Ⅰ级 29 例，Ⅱ22 例。纳入标准：均接受 CT、超声检查确诊；符合手术指征；年龄＜75 岁；意识清醒表达思路清晰。排除标准：合并恶性肿瘤；凝血功能异常；麻醉药物过敏；麻醉无效；意识不清或合并精神科病症；中途死亡或退出本研究。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组接受全身麻醉，开展手术前1 h 为患者肌肉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222），前驱剂量为0.07～0.08 mg/kg IM，完成引导麻醉后，向患者注射咪达唑仑（0.03 mg/kg）、芬太尼（0.003 mg/kg）、丙泊酚（1.5 mg/kg）及罗库溴铵（0.6 mg/kg），评估麻醉效果，待麻醉满意后进行手术［3］。研究组则实施以超声引导进行神经阻滞复合全身麻醉，全身麻醉方法与对照组一致。超声引导神经阻滞操作如下：手术前，护理人员引导患者取仰卧位，常规消毒腹股沟，将超声探头贴于股动脉搏动点，向患者注射浓度为0.375%的罗哌卡因15 ml（AstraZeneca AB，注册证号：H20020253），在腘窝消毒后，将超声引导探头置于腘纹附近，固定于坐骨神经末端的分叉处，注射罗哌卡因（15 ml）完成坐骨神经麻醉，评估麻醉效果，待麻醉效果满意后行手术干预［4-5］。

1.3 评价标准 （1）麻醉效果：观察记录入选患者的拔管时间及唤醒时间，同时统计对比麻醉前及拔管10 min后两组患者的疼痛程度（VAS 评分在0～10 分之间，得分与疼痛程度为正相关）及镇静评分（Ramsay 评分在1～6 分、2～4 分之间表示镇静效果满意，得分在5～6 分之间表示镇静过度），数据符合正态分布。（2）应激反应：麻醉诱导前、手术切皮时、手术进行30 min、手术结束时、术后30 min 分别应用T0、T1、T2、T3、T4 表示，在上述5 个时间截点抽取患者静脉血3 ml，对患者血清皮质醇水平（COR）、白介素-6水平（IL-6）、静脉血浆血糖水平（GLU）展开检测，检测方法分别为化学发光法、双抗体夹心法及葡萄糖氧化酶法。（3）记录对比两组患者恶心呕吐、寒颤、低血压等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 应用统计学软件SPSS20.0 对数据进行统计分析，计数资料用（%）表示，经χ2检验，计量资料采用（±s）表示，经t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者麻醉效果比较 麻醉前，两组患者VAS、Ramsay评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；拔管后10 min，两组患者VAS 评分较麻醉前明显降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ramsay 评分明显高于麻醉前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组拔管时间、唤醒时间均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；见表1。

2.2 两组患者应激反应指标比较 两组患者T0 时刻的应激反应指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2 、T3、T4 时刻，研究组 GLU、IL-6、COR 指标均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；见表2。

2.3 两组患者并发症发生率比较 研究组并发症发生率为2.0%，低于对照组13.7%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨 论

在胫骨骨折临床治疗过程中，为了避免影响小腿的负重功能，能够以手术的形式对骨折出现重叠、旋转等症状部位进行医治。手术过程中根据实际情况，有多种麻醉方式可以选择，包括全身麻醉、局部麻醉和神经阻滞麻醉等方法，但不同麻醉方法使用的麻醉药量和麻醉效果不一样，影响手术后患者恢复的速度［6］。在一些学术研究中提到，传统椎管内麻醉可能导致手术后低血压、马尾综合征等不良症状［7］。综上所述，安全且有效的麻醉方法选择，对于胫骨骨折手术患者在临床手术中有重大意义。近年随着科学技术的不断发展，医疗设备及医学技术也随之快速发展，临床治疗逐渐追求舒适性和精准性，临床医疗中越来越频繁的使用超声引导可视技术，特别使外科手术中取得显著的成效［8］。从人的身体结构剖析来看，坐骨神经和股神经控制人膝关节以下的感观及行动。从医学理论上而言，若手术时相对小腿区域进行麻醉，只需要阻滞坐骨神经和股神经即可。同时坐骨神经和股神经在皮表以下，能够通过超声引导技术来清晰看到神经走向［9］。手术中在进行神经阻滞时，神经阻滞关键时对神经精准定位，使用超声引导可以直视操作，能够降低进针时对血管神经损伤的概率，让目标神经周边被麻醉药剂环绕，进而提高神经阻滞的成功概率［10］。

表1 两组患者麻醉效果比较（±s）

表1 两组患者麻醉效果比较（±s）

组别研究组对照组t值P值n 51 51 VAS评分（分）麻醉前5.85±0.38 5.98±0.29 1.942 0.054拔管后10 min 1.67±0.62 4.02±0.52 20.740＜0.001 Ramsay评分（分）麻醉前1.12±0.21 1.11±0.27 0.209 0.835拔管后10 min 2.89±0.11 1.91±0.22 28.453＜0.001拔管时间（min）10.90±2.83 16.28±2.28 10.572＜0.001唤醒时间（min）7.89±3.29 14.23±3.10 10.016＜0.001

表2 两组患者应激反应指标比较（±s）

表2 两组患者应激反应指标比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

指标GLU（mmol/L）IL-6（ng/L）COR（nmol/L）组别研究组对照组研究组对照组研究组对照组n 51 51 51 51 51 51 T0 5.38±0.63 5.31±0.23 1.66±0.52 1.71±0.56 182.92±16.28 183.57±15.34 T1 5.45±0.38a 6.79±0.71 1.79±0.36a 2.29±0.46 185.29±14.27a 201.31±16.23 T2 5.52±0.29a 7.36±0.69 1.93±0.56a 2.49±0.72 190.78±17.32a 225.23±16.89 T3 5.50±0.78a 6.71±0.72 1.93±0.39a 2.89±0.49 195.02±11.78a 245.89±16.34 T4 5.41±0.56a 6.19±0.27 1.93±0.52a 2.54±0.75 190.12±16.26a 247.34±16.47

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

本研究结果显示，麻醉前，两组患者VAS、Ramsay 评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；拔管后10 min，两组患者VAS评分较麻醉前明显降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ramsay 评分明显高于麻醉前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组拔管时间、唤醒时间均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与祁彦伟和施昊华［11］研究报道结果有高度相似性。这个结果表明神经阻滞与全身麻醉相结合，对于患者麻醉和镇静的作用更有效。从结果进行分析，可能麻醉方案的作用机制导致这样的结果。超声引导神经阻滞复合全身麻醉的方案需要超声引导技术配合，该方案不仅仅能阻滞患者区域神经的传感，还针对患者的坐骨等部位进行麻醉，坐骨周边的血管及神经较少，能有效的避开，从某个层面上而言增加了麻醉效果。同时该麻醉方案使用的药剂量较少，但是麻醉效果却十分显著，该优点在龙开国和刘颖［8］学者的研究中也提及过。除此之外，坐骨神经和股神经控制着人体膝关节以下部位的感观，由此可知实际麻醉过程中只需要对坐骨神经和股神经进行阻滞即可，而且其在体表以下较浅部位，使用超声引导技术能够清楚的观察到，促使麻醉阻滞更加顺利的进行［12］。本研究结果还显示，两组患者T0 时刻的应激反应指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2 、T3、T4 时刻，研究组GLU、IL-6、COR 指标均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与张宇航［13］研究结果高度一致。究其原因，神经阻滞与全身麻醉结合使用，大大减少手术过程中患者不良反应的出现，手术后并发症出现概率也极大降低，整体手术效果较好。该情况形成的主要原因是该方案的麻醉范围广，在手术过程中能够稳定患者血流动力，减少患者应激反应的出现。研究组并发症发生率为2.0%，低于对照组13.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）；表明了超声引导进行神经阻滞复合全身麻醉具有更加理想的安全性。

综上所述，为胫骨骨折患者选择超声引导下神经阻滞联合全身麻醉对降低手术应激反应有积极作用，麻醉效果更佳，并发症更低，值得推广。

伦理问题：作者申明已经医院医学伦理委员会审核同意，并履行告知义务，签署知情同意书。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。