负压创面治疗技术治疗慢性创面效果的meta分析

黄馥桦 陈文专 廖莉莉 林心怡

1汕头大学医学院 515041；2汕头大学医学院第二附属医院内分泌科 515041

慢性难愈合创面主要是由各种因素造成的体表损伤，经传统换药，伤口局部无愈合倾向，无法经过有序的修复过程，达到解剖及功能的完整状态［1］。流行病学研究显示：慢创患者占总体住院患者的1.7‰，且主要致病因素为糖尿病及压疮［2］。随着老年化社会的进展，糖尿病发病率的剧增，提示未来发病必将呈现上升趋势［3］。并且慢性难愈性创面患者住院时间长，治疗效果差，严重占用医疗资源，造成社会及个人的沉重负担。因此，必须加强及规范各种新技术的应用，以提高慢性难愈性创面的愈合率［4-5］。负压伤口治疗技术就是通过密闭敷料给创面提供持续或间歇负压环境的治疗方法［6］。近年来该项技术在国内被广泛应用并加以研究，得出有效结论［7］。但绝大多数研究样本量小，研究中存在一定的偏倚，甚至在研究设计中存在缺陷，难以为临床实践提供依据。因此有必要对该类研究进行系统论证，为病因复杂的慢性难愈性创 面 提 供 科 学 论 证 的 依据。 Suissa D 等［8］虽然于2011年对10个随机对照试验进行meta分析，但该文献未检索中文数据库。基于国内外医疗背景的不同，本研究小组对近10 年发表的随机试验进行了定量的荟萃分析，比较了NPWT 和标准伤口护理两种方法，通过汇集小规模研究的数据来验证NPWT 对慢性难愈合创面的疗效，为临床决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索 Pubmed、Web of science、ClinicalKey（爱斯唯尔全医学平台）、Greenmedical、外文医学信息资源检索平台（FMRS）、中国知网全文数据库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中国生物医学文献数据库（Chinese Biology Medicine，CBM）、维普数据库。检索时间从2009 年1 月至2019 年10 月。英文检索词包括“Negative Pressure Wound Therapy”“Vacuum sealing drainage”“Vacuum Assisted Closure”“Chronic wounds”“Chronic ulcer”，中文检索词包括“慢性伤口”“慢性创面”“慢性溃疡”“负压”“负压创面治疗技术”“真空辅助闭合技术”“封闭负压引流技术”。采用主题词、自由词相结合进行检索，追查纳入文献的参考文献。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）研究类型限定为RCT，语言为中、英文。（2）研究对象：伤口类型符合慢性伤口的定义，主要包括糖尿病足、下肢动静脉溃疡、压力性溃疡及其他原因导致的创面迁延不愈。（3）干预措施：对照组采用常规创面清创及无菌换药等方法，实验组在常规换药的基础上使用封闭式负压引流。（4）结局指标：住院时间、抗生素使用时间、换药次数、疼痛程度、愈合时间。

1.2.2 排除标准 （1）研究类型为非RCT。（2）综述、会议摘要、新闻等。（3）干预措施为负压联合其他措施（如负压联合生长因子、负压联合抗生素局部滴注等）。（4）未获得原文或数据缺失或数据无法提取。

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名研究生以互盲形式，严格参照纳排标准，先独立筛选文献，提取文献的基本信息。如有不同见解，先讨论，如仍不能决定，再与第3 名研究者一起讨论。

1.4 纳入的文献质量评价 由2 名研究者以互盲形式，采用 Cochrane 手册 Version5.1.0 中的偏倚风险评估［9］对纳入的文献根据评价标准采用“偏倚风险低”“偏倚风险高”或“不清楚”逐条进行评价。文献质量分为A、B、C 3 级。均满足质量评价标准，低度偏倚，为A 级；部分满足质量评价标准，中度偏倚为B 级；均不满足质量评价标准，高度偏倚，为C级。2名研究者独立评价后，就评价结果进行研讨并达成共识，如意见不统一，应与第3名研究者商讨后确定。

1.5 统计学方法 采用Rev Man5.3 统计软件进行Meta 分析。Q 检验和I2检验各个研究之间的异质性。若P＜0.1，I2≥50%，提示各研究之间存在异质性，根据可能出现异质性的原因进行亚组分析，当临床上判断各研究之间具有一致性，用随机效应模型进行合并；反之（P≥0.1，I2＜50%），提示各研究间具有同质性，采用固定效应模型。本研究的结局指标均为连续型变量，效应值采用加权均方差（weighted mean difference，WMD）或 标 准 化 均 方 差（standardized mean difference，SMD），计算 95%CI，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 经初步检索，得到文献1 084篇，包括中文459篇，英文625篇，经阅读题目及摘要，去除负压联合其他治疗方法（如负压联合生长因子、负压联合氧疗、负压联合抗生素局部灌洗等），排除不是RCT、综述、个案报告、重复文献等，剩下通篇阅读的共50 篇，筛选后纳入文献8篇［10-17］（中文6篇，英文2篇），研究分别来自中国、美国、土耳其，共包括患者1 224名。

2.2 文献的基本信息及质量评价 见表1。

2.3 meta分析结果

2.3.1 住院时间 4个研究［12-13，16-17］以住院时间为结局指标，共937 位患者。异质性检验I2=97.3%，P＜0.01。采用随机效应模型进行分析，结果表明，负压创面治疗技术组患者的住院时间明显低于常规治疗组，差异有统计学意义［WMD=-14.62，95%CI（-13.84，-11，88），P＜0.01］，见图1。基于“年龄因素”是慢性创面患者整体评估中必不可少的项目，是机体创伤修复的影响因素，随着年龄不断增加，皮肤弹性、厚度、机体免疫力等不断下降；这些都会影响伤口愈合的进程［18］。鉴于纳入的相关研究，我们以年龄＞45 岁和年龄≤45岁分为两个亚组，进行亚组分析。亚组分析结果显示，年龄＞45 岁的两个研究间，差异无统计学意义［I2=0，P=0.65，WMD=-11.18，95%CI（-12.3，-10.06）］。年龄≤45 岁的两个研究之间，差异无统计学意义［I2=0，P=0.63，WMD=-18.41，95%CI（-20.45，-16.37）］。

2.3.2 换药次数 3 个研究［13，16-17］以换药次数为结局指标，共875 位患者。I2=35%，P=0.22，采用固定效应模型，结果显示，负压创面治疗技术组的换药次数少于常规治疗组［WMD=-5.37，95%CI（-5.83，-4.91），P＜0.01］，见图2。

2.3.3 疼痛程度 2 个研究［14，17］以疼痛程度为结局指标，共132 位患者。I2=0，P=0.72，采用固定效应模型进行分析，结果显示，负压创面治疗技术组患者的疼痛程度轻于常规治疗组［WMD=-1.93，95%CI（-2.40，-1.45），P＜0.01］，见图3。

表1 纳入研究文献的基本特征及质量评价

图1 负压治疗组与常规治疗组住院时间比较

图2 负压治疗组与常规治疗组换药次数比较

2.3.4 愈合时间 3 个研究［10-12］以愈合时间为结局指标，共169 位患者。I2=0，P=0.5，采用固定效应模型进行分析，结果提示，负压创面治疗技术组患者的愈合时间短于常规治疗组［WMD=-9.0，95%CI（-9.59，-8.40），P＜0.01］，见图4。

2.3.5 抗生素使用时间 2 个研究以抗生素使用时间为结局指标，有160 位患者；由于随机效应模型提示其异质性过于明显，但临床上无法判定异质性来源，故采用描述性

图3 负压治疗组与常规治疗组疼痛程度比较

图4 负压治疗组与常规治疗组愈合时间比较

分析，2 项研究均表明使用负压创面治疗技术治疗时，抗生素的使用时间更短［15-16］。胡克苏等［12］研究也表明，负压创面治疗技术组使用抗生素的费用低于常规治疗组。

3 讨 论

3.1 负压创面治疗技术对慢性创面愈合时间的影响慢性难愈性创面难愈合的原因在于，一是因为创面错过了机体对伤口启动修复创面愈合生理过程的时间窗，故伤口呈停滞生长状态；二是伤口局部存在细菌生物膜。所以，仅采用传统的清创方法，既不能有效诱导机体启动创面愈合有序的炎症、增殖、修复生物学过程，也无法抑制慢性创面细菌生物膜的生长。而辅予负压创面治疗技术后，负压封闭引流营造的局部负压促使伤口局部血流丰富，创面局部炎性细胞如：中性粒细胞、巨噬细胞数量增多，除对局部伤口的清洁作用外，还能刺激多种相关因子和酶类的基础表达、增殖和释放，促进创面上皮化［19］。 另外伤口负压封闭引流对创面的局部减张作用明显，其对伤口形成机械牵拉，促使了清创后无阻碍伤口生长潜行部位的闭合外，适当的机械力可促进成纤维细胞的分裂增殖，促进表皮细胞的增殖、爬行［20］。也可显著扩张创面微血管，从而提高局部组织氧含量及营养物质供应［21］。有实验研究发现，负压可通过抑制创面的炎性反应，进而促进创面愈合［22］。由此综合得出：伤口的负压封闭引流治疗有效地诱发了机体对创面炎症增殖修复的生物反应过程，抑制了伤口局部细菌生物膜的形成，增加了创面周围的营养和血供，使创面愈合的时间缩短。

3.2 负压创面治疗技术对慢性创面患者抗生素使用时间的影响 负压封闭引流的创面渗出物及时被引出，阻止感染的扩散和毒素的吸收。及时清除创面渗液、坏死组织，减少皮肤浸渍，减少创面细菌数量，有效抑制细菌的增殖［22-24］。负压封闭引流技术减轻创面局部的组织水肿，减轻内部压力，解除水肿导致的局部细胞障碍，创面局部在细胞功能正常的情况下，局部细胞对细菌及异物的清理能力增强，研究表明负压营造的密闭微湿环境下巨噬细胞活性明显增强［19，25］。另外，负压使得创面局部血运增加，伤口局部的抗生素浓度也随之升高，从而增强了抗菌效果。负压所营造的密闭环境可有效防止创面被外界细菌进一步感染［21］。

3.3 负压创面治疗技术对患者疼痛程度的影响 研究表明，血清5-羟色胺（5-HT）为重要的疼痛因子。刘利龙等［26］的研究表明，5-HT 可介导肾上腺素 β 受体，促进其产生前列腺素，引发胺类物质增加并刺激交感神经纤维产生疼痛。负压封闭引流在促进创面局部血流丰富的同时，减轻了伤口局部由于缺血导致的疼痛，同时促进了局部致痛因子的水解代谢。黎鸿章等［27］的一项RCT 表明，负压可以使5-HT、NPY、PGE2 等水平降低，抑制疼痛因子的生成。此外负压封闭引流技术促进创面局部感染的消退，水肿的减轻，直接减轻了伤口局部的疼痛。

3.4 负压创面治疗技术对慢创患者换药次数的影响频繁换药不仅增加患者痛苦，且疗程长，效果慢，舒适度差。负压创面治疗技术通过负压抽吸创面的渗出液及坏死组织，使创面相对清洁，不需每日换药，减轻了患者痛苦的同时降低了医护人员的工作量［28］。负压材料中的半透膜可限制气体交换，在伤口表面形成电解质及胶体渗透压梯度，维持创面湿润，形成稳定的微环境，分解坏死组织、减轻疼痛［29］。另外，负压封闭引流技术在社区的执行，减少了患者从家庭频繁回医院换药的时间及人力成本的同时，确保了慢性创面在专业人员密切观察下的持续动态诊治。

综上所述，在充分了解负压创面治疗技术的适应证和禁忌证的基础上，应用负压创面治疗技术，能够有效地加快肉芽的生长速率，缩短创面愈合的时间，减少截肢率，提高患者生活质量。负压创面治疗技术近年来虽然在国内外慢创治疗领域广泛使用，但基于慢性创面的复杂性，其换药频率、局部压力大小等相关细节需要更多的多中心合作研究提供进一步的研究，提高其使用的精准度，促使其在慢性创面的作用最大化。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。