工伤职工出院后在家死亡是否能领取一次性工亡补助金

文/钱钰滢

案情简介

吴某生前系成都市锦江区某电梯公司职工。2020年12月31日，吴某在某项目部电梯井收紧电梯导轨支架螺栓时不慎从高约2.7米左右的施工平台跌至井道底部受伤。当日在绵阳市第三人民医院入重症医学科病房抢救。其家属经综合多项因素考虑要求转院，于2021年3月2日转院至巴中市南江县中医院，后经家属要求于2021年3月18日出院。2021年4月25日，吴某于家中死亡。期间，吴某公司于2021年3月1日向成都市锦江区人社局提出工伤认定申请，吴某于4月12日被认定为工伤。2021年6月，吴某公司向锦江区社保局申请一次性工亡补助金、工伤保险医疗费待遇。

本案争议焦点与分析

职工被认定为工伤后伤情恶化死亡，社会保险行政部门能否再次受理作出工亡认定？

按照《工伤保险条例》的规定，职工受到事故伤害死亡，社会保险行政部门认定其为工亡是对明显事实的判定，是工伤认定的特殊情形之一。社会保险行政部门对职工所受伤害认定为工伤后，工伤职工在停工留薪期内因伤情恶化而死亡的，此种后果是工伤伤害的扩展。因此，社会保险行政部门对同一起事故只能作出一个判定。故职工因同一起事故在对基本伤害已进行工伤确认的前提下，社会保险行政部门不应再作出新的工伤认定结论。

由于吴某是经家属要求出院，且十多日后于家中死亡，是否符合领取一次性工亡补助金条件？

《工伤保险条例》对工伤职工死亡后的待遇分三种情形进行了规定：一是职工直接因工伤死亡的,其近亲属按照规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金；二是伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,同样享受以上三项待遇；三是一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金。结合本案实际，吴某死亡时处在停工留薪期内，故只要确认吴某因工伤导致死亡，即死亡与工伤之间存在法律上的因果关系，则符合领取一次性工亡补助金待遇条件。

因吴某于家中死亡，无医院出具的医学死亡证明可确定其死亡原因，对被保险人死亡原因有争议的，社保经办机构应通过联系被保险人救治的医院询问就医情况并调取病例、邀请专家进行病例研讨等多种方式对被保险人进一步确定死亡原因。为此，锦江区社保局邀请锦江区工伤定点医疗机构相关医学专家召开专题研讨会。专家依据吴某在医院全套病例及出院病情诊断证明进行会审，认定吴某死亡因工伤颅脑损伤导致，故吴某近亲属符合领取工伤保险待遇。

吴某的两次住院医疗费符合工伤医疗报销吗？

根据《四川省工伤保险经办规程》（暂行）第四十四条规定：“职工发生事故伤害后，须在工伤保险医疗服务协议机构进行治疗。情况紧急时可先到就近的医疗机构救治，原则上伤情稳定后转入工伤保险医疗服务协议机构，医疗费由用人单位垫支。”吴某是公司安排前往外地工作并受重伤，送往绵阳市第三人民医院抢救的就医行为，符合情况紧急时到就近医疗机构救治的情况，故吴某首次住院发生的医疗费可以审核报销。吴某转院至南江县中医院的就医行为，依据《四川省工伤保险经办规程》（暂行）第四十七条规定：“工伤职工未向社保经办机构备案，直接转诊转院发生的工伤医疗等费用，工伤保险基金不予支付。”吴某转院前未向锦江区社保局进行备案申请，故南江县中医院发生的医疗等费用不符合工伤医疗管理规程，不予以报销。

延伸思考

职工发生工伤事故后，参保单位要如何处理？因为工伤的认定有明确的申请时效和认定标准，若用人单位未按规定时限提交工伤认定申请，则自事故发生之日起至社保行政部门收到工伤认定申请之日止发生符合工伤保险待遇等有关费用，均由用人单位负担。所以，用人单位应按规定时限为工伤职工申报工伤，避免各种不利后果的发生。

异地发生工伤事故，应如何就医以保障职工工伤保险医疗待遇？若职工在参保地外发生工伤事故伤害，须优先选择事故发生地工伤保险医疗服务协议机构治疗。若情况紧急，可先到就近的医疗机构救治，原则上伤情稳定后转入工伤保险医疗服务协议机构。参保单位须及时向参保地社保经办机构报告职工的伤情及救治情况，按参保地社保经办机构要求提交相关材料。

工伤职工因伤情确须转诊转院，应如何申请？按工伤医疗管理规程要求，职工在转诊转院前应先向社保经办机构备案。