两种假体治疗MasonⅢ型桡骨头骨折的疗效对比分析

李其其 关鹏飞

桡骨头骨折属于常见骨折，约占肘部骨折的33%[1]。其治疗根据分型可采用保守与手术治疗，手术治疗又分内固定术、桡骨头切除术与桡骨头置换，在MasonⅡ型骨折中多采用内固定治疗。而在部分MasonⅢ型桡骨头骨折中由于有3个以上的骨折块，导致内固定无法做到有效固定而多采用桡骨头置换，在此情况下多数文献认为桡骨头置换对比其余二者可取得良好的临床效果。桡骨头置换的历史悠久，假体类型众多，不同类型假体之间的疗效对比方面的文献报道较少，本文回顾性分析2013年10月至2019年8月于唐山市第二医院采用骨水泥单极假体(德国LINK公司)与松配型假体(中国春立公司) 治疗MasonⅢ型桡骨头骨折患者的疗效做一对比分析，以期为临床医生的选择提供一些依据[2-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：外伤导致的新鲜骨折；经X线及CT三维重建确定为MsonⅢ型骨折；患者依从性较好能够按照医嘱行正规术后康复治疗；随访时间不低于12个月。排除标准：肘关节手术史；术前肘关节有明显退行性病变，且术前即有运动障碍；不能按照医嘱定期行康复治疗的；合并无法控制的内分泌、心血管等内科疾病或精神疾病者。本研究共纳入2013年10月至2019年8月于唐山二院治疗的60例患者，按照不同的手术方式分为两组，骨水泥组33例采用骨水泥型桡骨头假体置换(LINK公司生产)；松配组27例采用松配型桡骨头假体(春立公司生产)；两组患者在年龄、性别、致伤原因等方面均差异无统计学意义。术前一般情况比较，见表1。

表1 两组患者一般情况比较[n，(±s)]

表1 两组患者一般情况比较[n，(±s)]

受伤原因男/女 左/右 摔伤/交通伤/坠落伤骨水泥组 33 21/12 45.03±10.97 14/19 4.81±1.31 24/6/3松配组 27 18/9 43.65±11.02 12/15 4.22±1.14 19/7/1统计量 χ2＝0.060 t＝0.484 χ2＝0.025 t＝1.864 χ2＝1.069 P 0.807 0.629 0.875 0.066 0.586性别部位组别 例数年龄/岁受伤至手术时间/d

1.2 临床诊断与受伤机制 其中跌倒、跌落致伤占大多数，部分为交通事故伤。桡骨头骨折一般是由于肘部处于伸直位，前臂旋前的情况下轴向受力导致。患者入院后详细询问其病史，并对其进行规范的体格检查及专科检查，入院常规进行肘部的正侧位X线片，肘部CT平扫及三维重建，肘部MRI。查体可见患肢患处肿胀，伴或不伴淤青，桡骨头处可及压痛。患肢的肘伸直外翻试验，通过观察其有无异常活动及肱骨髁部的压痛，辅助判断内外侧副韧带的损伤，部分患者因痛拒查，故通过MRI检查辅助判断韧带情况，并在手术前预麻阶段完成肘关节稳定性检查。桡骨头骨折的患者出现前臂和手腕的疼痛和肿胀提示有可能存在Essex-Lopresti损伤，容易出现漏诊，通过对患者腕部及前臂骨间膜的检查，完善评估，避免漏诊。对于合并有肘关节脱位的患者，急诊复位，并给予长臂支具托保护。

1.3 治疗方法 两组手术均由我院经验丰富的主任医师主刀进行，采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，常规消毒，铺巾。手术采用kocher入路，采取仰卧位，前臂置于胸前，辨认肘肌和尺侧腕伸肌的间隙，切开肌膜，向两侧牵开尺侧腕伸肌与肘肌，显露肱桡关节囊及环状韧带，纵行切开后显露桡骨头，保持前臂旋前，注意避免损伤骨间背侧神经。清理积血，探查桡骨头粉碎、分离、压缩移位，无法重建。仔细去除碎骨块，避免遗留，并于桡骨颈平面截骨。骨水泥组采用骨水泥型单极假体，截骨后，逐渐扩髓，采用试模测试，选用适宜大小的假体，髓腔内注入骨水泥后插入桡骨头假体，注意假体插入的深度，使桡骨头假体略低于肱尺线，使用术中X线确认。

松配组采用松配型假体，进一步打开关节囊及环状韧带。术中要尽可能把主要碎片拼接组合，放到“测量盘”上，确定桡骨头的大小。使用微型摆锯截骨，在截骨与选择假体时，要严格控制桡骨颈的长度，延长或者短缩超过2.5 mm，均将对肘关节的功能产生明显影响。延长将会导致过度充填，短缩将会导致内翻松弛，需要尽可能地对桡骨进行保留。冲洗关节，防止留有小的骨块。随即开始开口并逐步扩髓，准确找到桡骨切迹以判断桡骨头假体头部的厚度。一般情况下，我们选择小一号的假体，为的就是避免出现过度充填的情况。使头段的近端边缘到达或1 mm远端到冠状突的水平。安装假体后，活动患肢，以及术中照相，确定假体大小合适。术毕，修复环状韧带，探查尺侧副韧带，如需修复则使用锚钉缝合，缝合伤口，下橡胶引流条。

1.4 术后康复 术后使用活动夹板，固定在前臂中立位，屈肘呈90°，并给予物理治疗。术后1 d，即口服吲哚美欣，25 mg，3次/d(持续3周)，早期活动包括：每日早完全屈1次，完全伸1次，活动完成后保持屈肘90°；夜间参照前法锻炼，并于活动后保持伸直位，以及指、手、腕的主动功能锻炼。每次锻炼完以后，给予冰敷20 min。术后3～5 d，即在家属看护下，进行患肢的钟摆样运动以及圆周运动，每日早晚各1次。上臂肌肉的等长收缩练习同期进行，可对患者进行临床宣教，嘱其每日坚持练习。除术后第1天换药，拔出引流条以外，隔日换药，观察伤口。术后功能锻炼中，手腕及肩关节的功能练习也是重要的，早期配合肘部的康复练习可以避免未损伤关节的功能障碍，对患者的早期康复，早期活动具有较大的帮助作用。患者术后12～14 d拆线，嘱其拆线后可行主动的肘部屈伸及旋转方面的康复锻炼。出院后1个月、3个月复查，并根据实际情况每3～6个月复查一次。

1.5 评价标准 查体以及肘关节正侧位X线片。临床评价标准采用Broberg-Morrey评分体系。内容主要包括：肘关节的屈曲、伸直、旋前旋后，以及Broberg-Morrey评分，并根据其评分进行分级：满分为100分，95～100 分为优，80～94分为良，60～79分为可，0～59分为差。

2 结果

2.1 两组患者术后随访及治疗效果比较 两组患者术后均获平均14.75个月(12～24个月)的随访，患者均接受了定期门诊随访或电话随访。随访过程中骨水泥组2例患者出现异位骨化，1例僵硬；松配组1例患者出现异位骨化。两组患者术后屈伸、旋转、Broberg-Morrey评分等见表2，末次随访结果用Mann-Whitney检验，结果见表3。

表2 两组患者术后12个月随访比较 单位：分

表3 两组患者末次复诊治疗效果比较(n)

2.2 骨水泥组典型病例 患者，女，35岁，因在路边行走时不慎摔倒致右肘部摔伤、肿痛不敢活动3 h入院，入院后给予常规处理，消肿后行“右侧人工桡骨头置换术＋桡侧副韧带重建术”，见图1，图AB为肘关节正侧位X线片，示右桡骨头骨折，右肘关节脱位整复术后；图CD为术后1个月X线片；图EF为术后6个月X线片；图GH为术后12个月X线片，示假体在位，无松动，肱桡关节对位良好。

图1 骨水泥组典型病例

2.3 松配组典型病例 患者，女，55岁，因在家中干活时不慎摔倒致使右肘部摔伤，疼痛、肿胀不敢活动3 d入院。入院后给予常规处理，待消肿后行“右侧人工桡骨头假体置换术+环状韧带及桡侧副韧带重建术”，见图2，图AB为术前肘关节正侧位X线片，示右桡骨头骨折，右肘关节脱位整复术后；图CD为术后1个月X线片；图EF为术后6个月X线片；图GH为术后12个月X线片，示假体位置良好，肱桡关节对位良好。

图2 松配组典型病例

3 讨论

近年来，众多学者都意识到了桡骨头作为肘关节二次静态稳定器的重要作用，它是肘关节对抗外翻及后外侧旋转不稳的辅助稳定器；同时，桡骨头为桡尺远端关节提供稳定性，协助前臂抵抗轴向力，同时增强握力[5]。虽然各国学者对桡骨头受伤机制的理解有了长足的进步，内固定物、假体以及软组织修复的器械也有所改进，但目前处理复杂桡骨头骨折仍是一项艰巨的任务。随着内固定技术及内固定器械有了良好的发展，但对于有明显粉碎性的Ⅲ型损伤采用ORIF的治疗效果较差，在这种情况下首选桡骨头假体置换术[6]。当桡骨头关节面骨折累计超过30%，且无法做出可靠的复位及固定也可作为置换术的指征[7]。

本研究数据表明：采用桡骨头假体置换治疗桡骨头MasonⅢ型骨折可以取得良好的疗效，两种不同假体对比方面：屈伸活动未见明显区别，而松配组在旋转及功能评分方面具有一定的优势。其主要原因可能在于桡骨头起到的主要作用是骨性支撑，置换假体以后控制好假体的高度，避免过度填充即可获得较好的屈伸活动度。而在旋转方面，由于骨水泥组假体可选择型号少，对于部分患者而言假体或大或小，均影响了其上尺桡关节的功能，对比来看松配式假体具备更多的型号选择，其采取了模块化设计，头部与杆部可进行搭配选择，理论上增加了假体的适配性。骨水泥型假体均自带15°提携角，而松配型假体则为直杆设计，此差别所带来的影响需要更大样本的长期随访来发现、证明。骨水泥桡骨小头假体的假体头和颈之间没有活动度，较为僵硬，理论上肱桡关节间以及假体柄和桡骨近端之间的应力较为集中，但肘关节的稳定性好。而松配式桡骨头假体，光滑杆可在髓腔内有一定的活动度其应力比较分散，能够较好地模拟关节活动[8]。并且松配型假体在肘关节活动过程中可以产生回缩效果，可以避免关节发生过度填塞，同时与肱骨小头在运动过程中获得更好的关节匹配。松配假体的杯柄组合，植入方便，可以降低手术难度，同时给予了医师在术中进行调整的可能性，便于医师操作。

桡骨头假体置换术要严格把握手术指征，进行充分的术前准备，对假体的大小及高度做好充分的估计，以避免过度充填。肱骨小头表面与桡骨头假体的接触面积是天然桡骨头的三分之二，肘关节弯曲越多，这一面积就越小。假体和软骨接触区局部应力增加，加速了软骨磨损。桡骨关节过长和过短都会对关节力学和稳定性造成不利影响，在复杂的肘部骨折脱位中，植入过短的桡骨头假体会导致桡骨关节充填不足，从而导致直接和即时的后果，如持续的关节不稳定。桡骨头假体的高度可随着前臂的旋转而改变，但天然桡骨头的高度是恒定的，这也从另一个角度说明桡骨头假体不能再现桡骨近端的复杂解剖结构。此外，桡骨头假体的直径也对手术的成功有着较大的影响，一般来讲需要选择小一号的假体，以维持肘关节的旋转中心，改善患者的活动度[9]。术毕注意检查肢体活动，仔细探查韧带及软组织损伤，并进行可靠的修复，以保证可靠的肘关节稳定[10]。

综上所述，松配型桡骨头假体较骨水泥型桡骨头假体在治疗桡骨头MasonⅢ型骨折中有着更为良好的疗效，具有更多型号组合的松配型假体可以使患者获得更为良好的肘关节活动度。本研究的局限性在于：患者数量有限，年龄组的差异性，随访时间短，以及回顾性设计，因此不能做出更明确的判断，以上情况可能会对临床评分造成影响。