微创经椎间孔椎体间融合术对老年退行性腰椎滑脱症患者术后康复的影响

冯艳荣 闫亮

退行性腰椎滑脱症是老年腰椎退行性疾病的其中一种，手术、保守治疗均为退行性腰椎滑脱症的治疗手段，但保守治疗的疗效不理想，对腰背疼痛的改善不明显，严重影响日常生活[1-2]。开放经椎间孔椎体间融合术(TLIF)是治疗该疾病的常规手术方式，术后虽可通过减压、植骨取得良好疗效，但需剥离椎旁肌肉，不利于术后康复。目前，微创经椎间孔椎体间融合术(MIS-TLIF)已广泛应用于临床，疗效显著且对患者的损伤小[3-4]。鉴于此，本研究将以TLIF治疗作为对照，针对41患者实施MIS-TLIF治疗，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年6月在我院就诊的82例老年退行性腰椎滑脱症患者，按照年龄、性别组间具有可比性的原则，选择观察组与对照组各41例。其中对照组男28例，女13例；年龄63～79岁，平均年龄(70.28±3.41)岁；观察组男30例，女11例；年龄60～78岁，平均年龄(69.87±3.59)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，可对比。本院研究已获院内医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准 纳入标准：均存在不同程度的腰背活动障碍及疼痛；均经影像学检查确诊为退行性腰椎滑脱症，且保守治疗6个月无效；均对本研究知情且同意参与。排除标准：肢体残疾者；骨质疏松者；存在手术禁忌证者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组接受TLIF，侧卧床进行硬膜外麻醉。确认病变位置后，作纵切口于病变后正中位置，关节突暴露出，将部分上部及侧下关节突咬除并清理黄韧带。暴露并牵开神经根、硬膜囊，将致压的增生骨赘与椎间盘切除，置入椎体间撑开器将间隙撑开，刮除上下终板，植骨，测量间隙宽度，选取大小合适腰椎椎体间融合器将自体松质骨置入，透视下融合器位置满意后，将双侧椎旁肌剥离，置入椎弓根螺钉及连接钛棒，位置均满意后将钉尾螺帽锁紧，缝合，手术完成。

1.3.2 观察组 观察组接受MIS-TLIF，俯卧位悬空腹部，垫高双侧髂前上棘与胸部，进行硬膜外麻醉，确认病变位置后将筋膜切开，确认目标节段的关节突，钝器分离其与周围组织，关节突显露后将软组织扩张器置入，打开光源置入Pipeline撑开器于目标节段，而后步骤同对照组至融合器位置满意。将椎弓根穿刺针置入上下椎弓根外，并将穿刺针拧至椎体，内芯退出后，在不穿破椎弓根的情况下将导针置入向前推进椎体前缘。穿刺针退出，采用扩张器保护并扩张软组织，置入长度与攻丝符合的空心椎弓根螺钉，再将长度合适的固定棒置入。透视见钉棒位置良好，进行加压锁紧固定螺帽，对侧处理步骤相同。透视下钉棒与椎间融合器位置满意，缝合，手术完成。

1.4 观察指标 采用视觉模拟评分法(VAS)[5]及Oswestry功能障碍指数量表(ODI)[6]分别评估两组术前、术后3个月的疼痛程度及腰椎功能，VAS总分为10分，分数越高表示越疼痛；ODI量表包含10个项目，采用0～5分计分制，ODI指数越低则反馈腰椎功能越好。影像学指标：分别于术后3个月通过X线与CT扫描检查测定两组患者的椎间隙高度、手术节段矢状面Cobb角、椎体滑移度、滑脱角。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后VAS评分与ODI比较 术前，两组VAS评分与ODI对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后，两组VAS评分与ODI均下降，但观察组低于对照组(P＜0.001)。见表1。

2.2 两组患者影像学相关指标比较 手术后，两组椎间隙高度、Cobb角均提高，椎体滑移度、滑脱角均下降，但观察组改善优于对照组(P＜0.001)。见表2。

表1 两组患者手术前后VAS 评分与ODI比较(±s)

表1 两组患者手术前后VAS 评分与ODI比较(±s)

注：相比本组手术前，aP＜0.05。

组别 例数 时间 VAS/分 ODI/%对照组 41 术前 7.17±1.21 62.47±8.25观察组 41 7.23±1.09 61.97±7.69 t 0.236 0.284 P 0.814 0.777对照组 41 术后 3.63±1.58a 31.12±5.33a观察组 41 1.96±1.13a 26.85±5.05a t 5.505 3.724 P＜0.001 ＜0.001

表2 两组患者影像学相关指标比较(±s)

表2 两组患者影像学相关指标比较(±s)

注：相比本组手术前，aP＜0.05。

组别 例数对照组 41观察组 41 t P对照组 41观察组 41 t P时间 椎间隙高度/mm Cobb角/(°) 椎体滑移度/(°) 滑脱角/(°)术前 8.95±1.10 10.24±1.62 15.87±4.81 24.39±5.17 8.90±1.16 10.08±1.70 16.04±4.80 24.72±5.04 0.200 0.436 0.160 2.953 0.842 0.664 0.874 0.004术后 10.15±1.83a 12.17±2.23a 11.52±4.17a 20.38±5.27a 12.52±1.79a 15.09±2.18a 6.95±4.33a 14.95±5.64a 5.928 5.996 4.868 4.504＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

腰椎滑脱症是老年患者长期腰痛的主要因素。目前，TLIF手术已广泛用于腰椎滑脱症的治疗中，该术式手术过程中只对单侧关节突进行切除，随后以椎间孔为操作途径，可避免神经根与硬膜囊被大力牵拉，可明显避免经后路椎体间融合术易发生的神经根损伤及硬膜囊破裂[7]。但开放TLIF术仍需剥离棘突直至小关节突外侧的椎旁肌，手术创伤大，不利于术后恢复[8]。

为减轻手术损伤椎旁肌，临床近年来多采取MIS-TLIF，该术式入路为多裂肌与竖脊肌的天然间隙。本研究结果显示，与对照组相比，术后VAS与ODI均低于对照组；两组椎间隙高度、Cobb角均提高，椎体滑移度、滑脱角均下降，但观察组改善优于对照组。由此可见，MIS-TLIF创伤较小，可有效改善患者疼痛，促进腰椎功能快速康复。分析其原因，主要因MIS-TLIF手术不需要剥离棘突上的椎旁肌，而采用Pipeline撑开器将肌间隙作为入路，不会对椎旁肌造成较大损伤；因操作通道为多裂肌间隙，小关节突与横突被直接暴露，剥离多裂肌的范围较小，避免大切口入路中额外损伤腰肌软组织，对血运的保护更好，降低出血量；同时手术疼痛较小，利于恢复[9-10]。MIS-TLIF属于微创手术，但器械具有局限性，且操作空间与术野均有限，因此，实施该手术均严格把控适应证。同时，因手术在狭窄通道内进行，要求医师熟悉解剖结构，术中可准确定位病变位置，通道透视下检查，以确保通道位于责任椎间隙中。手术经椎间孔向椎体后方减压，若静脉丛发生出血，可进行电凝止血，避免钳夹对神经造成损伤；置入椎弓根钉拧钉时，需采用血管钳将导针夹紧，避免带入导针。MIS-TLIF同时也存在缺点，因手术时间较长，故术中X射线照射时间久，需对患者和医师采取严密防护，以降低辐射伤害。

综上所述，针对老年退行性腰椎滑脱症患者采用MIS-TLIF手术治疗，手术创伤小，可促进术后恢复，减轻患者疼痛程度，促进腰椎功能恢复。