家庭照顾者提供感觉刺激应用于重型创伤性颅脑损伤昏迷患者的效果分析

刘海红 韩晓宁 马君芳

重型创伤性脑损伤患者因脑部重度受创，可引起脑组织缺血、缺氧、水肿等一系列继发性损伤，导致患者持续处于双眼紧闭、对刺激反应性降低的昏迷状态[1]，加强患者感觉刺激可促进患者对外界刺激反应性，有利于唤醒患者、促进认知功能恢复。家庭照顾者系与患者具有强烈情感联系的社会个体，家庭照顾者参与干预脑炎昏迷患者可有效唤醒患者[2]。我院选取重型创伤性颅脑损伤昏迷患者开展家庭照顾者参与干预的临床效果研究，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年9月于我院就诊的重型创伤性颅脑损伤昏迷患者165例，按照随机数字表分为对照组83例和研究组82例。对照组中，男47例，女36例；年龄44～59岁，平均年龄(49.54±4.52)岁；心率100～108次/min，平均心率(104.26±2.28)次/min；体温37.83～38.42 ℃，平均体温(38.13±0.27)℃；收缩压135～147 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)，平 均 收 缩 压(142.63 ±3.45)mmHg；呼吸频率38～44次/min，平均呼吸频率(40.27±1.04)次/min。研究组中，男39例，女43例；年龄43～57岁，平均年龄(49.69±4.48)岁；心率101～109次/min，平均心率(104.75±2.13)次/min；体温37.92～38.40 ℃，平均体温(38.06±0.29)℃；收缩压136～148 mmHg，平均收缩压 (142.84±3.62)mmHg；呼吸频率39～44次/min，平均呼吸频率(40.51±1.10)次/min。本研究已获得伦理委员会批准，患者家属已签署知情同意书。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：符合美国脑外伤基金会《2016严重创伤性颅脑损伤的管理指南(第4版)》中重型创伤性颅脑损伤昏迷诊断标准[3]，且经MRI确诊；格拉斯昏迷评分量表(GCS)评分不超过8分；血流动力指标稳定。排除标准：伴有耳科病史；伴有癫痫发作史；脱落病例。

1.2 治疗方法 两组患者均给予基础治疗：常规输液、控制血压、降低颅压、头部低温、防治感染，维持水电解质平衡，予以脑保护剂和神经营养剂。

对照组行护士感觉刺激干预。①唤醒：护士轻唤患者姓名，持续5 min；清洗其面部，协助患者完成翻身运动。②听觉刺激：播放患者喜欢的音乐片段，持续5 min。③视觉刺激：将彩纸置于患者面前，引导其说出对应颜色，持续5 min；关上门窗并拉上窗帘，调暗病房光线，手电筒包上彩纸后反复照射患者头面部正、侧面，诱导其被动睁眼、闭眼，持续3 min。④触觉刺激：用软毛刷轻触其四肢，用干净的棉签轻触其上下唇，轻轻拍打患者四肢及躯干，用软毛巾自肢体远端至近端摩擦皮肤，持续10 min。⑤嗅觉刺激：用患者喜欢的香水、橙子、柠檬皮等气味较强烈的食物放置于患者附近，引导其说出对应气味、寻找气味源头，持续2 min。⑥体位刺激：在确保安全的情况下快速活动患者易挛缩关节及肢体，持续15 min。

研究组行家庭照顾者感觉刺激干预。①唤醒：家庭照顾者轻唤患者姓名，持续5 min；清洗其面部，在护士的指导下协助患者完成翻身运动。②听觉刺激：坐在床旁向患者讲述共同经历的开心的往事，持续5 min。③视觉刺激：将家庭合影照片置于患者面前，引导其说出照片中每位成员的名字及角色，持续5 min；关上门窗并拉上窗帘，调暗病房光线，手电筒包上彩纸后反复照射患者头面部正、侧面，诱导其被动睁眼、闭眼，持续3 min。④触觉刺激：用手指轻触患者四肢及上下唇，轻轻拍打患者四肢及躯干，用软毛巾自肢体远端至近端摩擦皮肤，持续10 min。⑤嗅觉刺激：用患者喜欢的香水、橙子、柠檬皮等气味较强烈的食物放置于患者附近，引导其说出对应气味、寻找气味源头，持续2 min。⑥体位刺激：在确保安全的情况下快速活动患者易挛缩关节及肢体，持续15 min。两组患者均干预1周。

1.3 观察指标和评价标准 唤醒程度评价标准：分别于干预前、干预1周后经格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma score，GCS)从睁眼反应、应答情况、肢体活动等方面评价，总分为15分，评分与唤醒程度正相关。诱发动作电位潜伏期评价标准：于干预前、干预1周后经诱发电位检查仪(加拿大Vivosonic In)将记录电极放置于患者颅顶，接地电极放置于患者前额正中，参考电极放置于与声音刺激同侧的患者耳垂内侧，经单侧耳机输入9 Hz短声刺激，110 dB刺激强度，1 000次叠加，记录并分析双耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波峰潜伏期(peak latentcy，PL)。PL与动作电位活跃度负相关。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，其中计数资料以率表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后GCS评分比较 干预前两组患者GCS评分差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后两组患者GCS评分均显著升高(P＜0.05)，且研究组显著高于对照组(P＜0.001，见表1)。

表1 两组患者干预前后GCS 评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患者干预前后GCS 评分比较(±s) 单位：分

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

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2.2 两组患者干预前后诱发动作电位PL比较干预前两组患者左耳Ⅰ波、左耳Ⅲ波、左耳Ⅴ波、右耳Ⅰ波、右耳Ⅲ波、右耳Ⅴ波均差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后两组患者左耳Ⅰ波、左耳Ⅲ波、左耳Ⅴ波、右耳Ⅰ波、右耳Ⅲ波、右耳Ⅴ波均显著缩短(P＜0.05)，且研究组显著短于对照组(P＜0.05，见表2～3)。

表2 两组患者干预前后左耳诱发动作电位PL比较(±s) 单位：s

表2 两组患者干预前后左耳诱发动作电位PL比较(±s) 单位：s

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

组别 例数 左耳Ⅰ波 左耳Ⅲ波 左耳Ⅴ波干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 83 1.91±0.32 1.83±0.29* 4.24±0.36 4.03±0.21* 6.35±0.35 6.13±0.23*研究组 82 1.88±0.43 1.69±0.27* 4.26±0.31 3.92±0.24* 6.31±0.28 6.02±0.20*t 0.508 3.210 -0.383 3.132 0.811 3.279 P 0.612 0.002 0.703 0.002 0.419 0.001

表3 两组患者干预前后右耳诱发动作电位PL比较(±s) 单位：s

表3 两组患者干预前后右耳诱发动作电位PL比较(±s) 单位：s

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

组别 例数 右耳Ⅰ波 右耳Ⅲ波 右耳Ⅴ波干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 83 1.86±0.32 1.77±0.23* 4.15±0.26 3.91±0.17* 6.28±0.42 6.15±0.27*研究组 82 1.84±0.35 1.61±0.19* 4.18±0.20 3.83±0.16* 6.24±0.38 6.01±0.15*t 0.383 4.874 -0.831 3.113 0.642 4.124 P 0.702 ＜0.001 0.407 0.002 0.522 ＜0.001

3 讨论

重型创伤性颅脑损伤患者因脑部血流量急剧降低，病理表现为脑水肿、颅内血肿、脑组织肿胀、颅内压升高，可压迫脑血管、加重脑组织缺血性损伤，导致能量代谢紊乱、脑组织代谢产物淤积，进一步加重脑水肿、颅内压增高，形成恶性循环，加重脑部损伤，导致患者处于昏迷状态[4-5]。护士与患者间的情感刺激较弱，对患者交感神经系统的激活作用较弱，诱发动作电位的作用有限，一定程度上可限制患者觉醒功能及认知功能恢复[6]。

常规临床感觉刺激干预模式为护士予以多种刺激，其中听觉刺激调节脑干网状结构及大脑边缘系统功能，促使正常脑细胞代偿以弥补病变脑细胞功能障碍；视觉刺激可有效刺激视网膜及大脑皮层，诱发苏醒状态动作电位；触觉刺激可激活上行性网状激活系统轴索修复及再生，促使大脑皮层功能恢复；嗅觉刺激可兴奋嗅觉神经，加强患者对外界刺激的感知功能；体位刺激可刺激新的突触联系的建立，促使认知功能恢复[7-8]。家庭照顾者感觉刺激干预在常规干预模式的基础上增加情感刺激，可进一步激活大脑网状系统交感神经系统，促进神经末梢处去甲肾上腺素的分泌释放，降低神经细胞兴奋阈值，进一步改善唤醒功能，促进患者认知功能的恢复[9]。

本研究中，干预后研究组GCS评分显著高于对照组，患者双耳Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波PL均显著短于对照组，表明家庭照顾者提供感觉刺激应用于重型创伤性颅脑损伤昏迷患者可通过缩短诱发动作电位潜伏期来改善唤醒程度。常规临床感觉刺激干预通过护士予以患者听觉刺激、视觉刺激、触觉刺激、嗅觉刺激、体位刺激等多种形式的刺激，可有效增加脑内血流量，促使正常脑细胞代偿以弥补病变脑细胞功能障碍；同时可增强患者脑干网状结构处的唤醒反应，激活上行性网状激活系统轴索修复及再生，促使刺激有效投射到患者大脑皮层，重塑神经环路、促进脑区功能重组，促使大脑皮层功能恢复，具有较好的唤醒功能[10]。家庭照顾者予以感觉刺激的干预模式在此基础上增加情感刺激，可增强对大脑网状系统交感神经系统的激活作用从而促进神经末梢处分泌释放去甲肾上腺素，有效降低神经细胞兴奋阈值、缩短动作电位潜伏期，进一步改善唤醒功能。

综上所述，家庭照顾者提供感觉刺激应用于重型创伤性颅脑损伤昏迷患者，可通过缩短诱发动作电位潜伏期来改善唤醒程度、提高认知功能，可临床推广。