心肺运动试验指导下的心脏康复对老年冠心病PCI术后患者心理应激反应及心功能的影响

杨国红 王静 苏静

经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗老年冠心病的常用术式，正念训练及基础运动训练是临床常规的心脏康复方式，正念训练可缓解患者因心脏功能障碍导致的焦虑抑郁情绪，降低心脏收缩前负荷[1]，基础运动训练可增加心肌活动耐力，但因常规心脏康复运动缺乏行之有效的心脏康复干预措施，患者术后心功能仍较差，影响患者心理状态。心肺运动试验(cardiopulmonary exercise test，CPET)指导下心脏康复强调加强患者心肺功能监测，在确保患者安全的情况下科学增加患者心脏康复运动强度，应用于慢性心力衰竭患者可较好改善患者心功能[2]，基于此，我院选取老年冠心病PCI术后患者68例开展CPET指导下的心脏康复的临床效果研究，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年10月于我院就诊的老年冠心病PCI术后患者135例，按照随机数字表分组。对照组67例，男38例，女29例；年龄65～79岁，平均年龄(71.37±3.74)岁；病程2～5年，平均病程(2.74±0.49)年；NYHA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级50例，Ⅲ级5例。研究组68例，男41例，女27 例；年 龄66 ～79 岁，平 均 年 龄(71.68±3.39)岁；病程2～5年，平均病程(2.58±0.43)年；NYHA分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级53例，Ⅲ级6例。本研究已获得伦理委员会批准，患者家属已签署知情同意书。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。纳入患者符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》中冠心病诊断标准[3]及《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》中PCI手术指征[4]。排除标准：伴有严重心力衰竭；伴有肌肉萎缩性疾病；脱落病例。

1.2 干预方法 对照组术后给予基础康复训练。①正念训练：制作正念训练的宣传手册、组织开展正念宣教会，为患者讲授正念训练的原理、应用、技巧；组织患者每周开展正念呼吸训练、放松训练、躯体扫描技术训练、五官训练等正念训练，1次/d，20 min/次，5次/周。②基础运动训练：开展被动屈伸四肢、坐位悬吊双腿、床边站立、床边走动、步行训练、爬楼梯等运动强度较低的训练，1次/d，30 min/次，5次/周。

研究组增加CPET指导下的心脏康复：根据患者风险等级及无氧阈水平选择适当的运动强度。①有氧训练：选择有氧训练踏车，运动前热身15 min后，有 氧 踏 车 训 练40 min，放 松5 min，1 次/d，60 min/次，5次/周。②抗阻训练：采用弹力带训练，训练强度前2个月为20%～40% 1RM，后1个月为40%～60% 1RM，每次锻炼8组肌群，交替锻炼上下肢肌肉，1组动作重复10次，每组动作持续10 min，30 min/d，5次/周。③柔韧性运动训练：拉伸身体部位，拉伸时间由10～15 s缓慢延长至30 s，拉伸强度为伴有轻微疼痛，每个动作练习5 次，共10 min，20 min/d，5次/周。术后严密监测患者生命体征，当患者出现血压升高、胸闷胸痛、面色苍白、呼吸困难、头晕乏力等症状时立即停止运动并及时予以对症处理。两组患者均干预3个月。

1.3 观察指标和评价标准 ①心理应激反应评价标准：分别于康复前后经视觉模拟评分(VAS)评价患者疼痛程度，总分为10分，评分与疼痛程度正相关；经汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评价患者焦虑程度，总分为56分，评分与焦虑程度正相关。②心功能评价标准：分别于康复前后经心肺功能遥测仪(德国CORTEX；型号METAMAX Ⅱ)检测患者最大摄氧量(VO2Max)、无氧阈值(AT)、最大代谢当量(ME Max)、无氧阈时代谢当量(MEAT)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，其中计数资料以率表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后心理应激反应评分比较(见表1) 干预前两组患者VAS评分、HAMA评分差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后两组患者VAS评分、HAMA评分均显著降低(P＜0.05)，且研究组显著低于对照组(P＜0.001)。

2.2 两组患者干预前后心功能比较(见表2) 干预前两组患者VO2Max、AT、ME Max、MEAT差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后两组患者VO2Max、AT、ME Max、MEAT均显著升高(P＜0.05)，且研究组均显著高于对照组(P＜0.05)。

表1 两组患者干预前后心理应激反应评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患者干预前后心理应激反应评分比较(±s) 单位：分

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

VAS评分 HAMA评分组别 例数干预前 干预后 干预前 干预后对照组 67 7.35±1.34 2.13±0.57* 25.46±3.15 19.38±3.72*研究组 68 7.23±1.28 1.67±0.38* 25.89±3.27 15.76±3.41*t 0.532 5.509 0.778 5.891 P 0.596 ＜0.001 0.438 ＜0.001

表2 两组患者干预前后心功能比较(±s)

表2 两组患者干预前后心功能比较(±s)

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

组别 例数干预前 干预后 干预前 干预后 干预前对照组 67 18.16±2.57 19.46±2.48* 12.42±2.35 14.56±2.44* 5.15±1.32研究组 68 18.23±2.38 21.87±2.39* 12.37±2.46 16.93±2.17* 5.09±1.38 t 0.164 5.748 0.121 5.960 0.258 P 0.870 ＜0.001 0.904 ＜0.001 0.797 VO2 Max/(mL·kg-1·min-1) AT/(mL·kg-1·min-1) ME Max/METs MEAT/METs干预后 干预前 干预后5.76±1.53* 3.67±0.75 4.05±0.68*6.35±1.61* 3.62±0.73 4.79±0.76*2.183 0.392 -5.964 0.031 0.695 ＜0.001

3 讨论

冠心病系好发于老年人的心血管疾病，具有慢性迁延性、高复发性的特点，急性期可通过PCI术来重建血运，术后需配合抗血小板药物及心脏康复运动以改善患者预后，若患者PCI术后运动不足，患者可因栓塞、血栓再次发病入院[5-6]。临床术后康复训练多为正念训练联合基础运动训练，可通过指导患者排解抑郁情绪来调节交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，促进血管舒张；同时可提高运动耐量，改善心肌代谢，增强心肌舒缩功能，具有一定的改善心功能的疗效；但因其运动干预强度偏低，患者心肌代谢改善幅度较低，患者术后心功能仍较差。转变术后心脏康复干预模式是改善患者心功能、降低心理应激损伤的关键[7]。

CPET指导下的心脏康复通过开展有氧训练、抗阻训练、柔韧性运动训练等形式的心脏康复运动[8-10]，可抑制过度激活的交感神经-肾素-血管紧张素- 醛固酮系统的活性，抑制血管过度收缩，提高冠脉血流量及血管弹性储备能力，改善冠脉侧支循环，提高冠脉动脉粥样硬化斑块的稳定性，抑制血小板聚集，改善心肌供氧、调节心肌代谢，提高心脏的收缩功能。

VAS量表系评价患者疼痛程度的指标，其评分与疼痛程度及焦虑程度正相关；HAMA量表系评价患者焦虑程度的指标，其评分与焦虑程度正相关。本研究中，干预后研究组VAS评分、HAMA评分均显著低于对照组，表明CPET指导下的心脏康复应用于老年冠心病PCI术后可降低心理应激反应。常规术后干预通过引导患者开展正念呼吸训练、放松训练、躯体扫描技术训练、五官训练等正念训练，可引导患者感知内心、放松自身，一定程度上转移对自身心功能障碍的焦虑情绪；CPET指导下的心脏康复在此基础上增加多种形式的心脏康复训练，可调整机体交感神经活性，降低机体警觉性，调整昼夜生物节律性，改善患者睡眠质量，有效缓解焦虑[7]；此外通过增强心功能可改善全身血液分布，减少局部缺血缺氧导致的躯体疼痛，进一步降低心理应激反应。

VO2Max、AT、ME Max、MEAT系评价患者心功能的指标，其水平与心功能正相关。本研究中，干预后研究组VO2Max、AT、ME Max、MEAT均显著高于对照组，表明CPET指导下的心脏康复应用于老年冠心病PCI术后可增强心功能。CPET指导下的心脏康复通过开展有氧训练、抗阻训练、柔韧性运动训练等综合心脏康复运动，可抑制机体过度激活的交感神经活性，改善血管内皮功能，促进血管舒张，降低心脏收缩前负荷，减少每次心脏泵血心脏做功，改善心肌代谢，从而提高患者心功能。

综上所述，CPET指导下的心脏康复应用于老年冠心病PCI术后可通过降低交感神经活性降低心理应激反应、增强心功能。