助产士职业暴露原因分析及干预措施

沈 波 张 梅 王 芳

63680部队医院，江苏省江阴市 214431

职业暴露是指医务人员在工作过程中皮肤黏膜被病原体污染，或者被碎安瓿、针头、医疗器械等利器损伤皮肤，从而损害了医务人员身体健康甚至危及生命的情况[1]。助产士是护理人员中的特殊群体，而产房是医院感染的重点部门，助产士在工作过程中经常接触到产妇的血液、体液、羊水等；缝合时容易发生针头刺伤等危险因素。为了了解分娩室助产士职业暴露的状况，通过对我院的近两年助产士的职业暴露进行跟踪监测，采取回顾性分析，总结经验教训，并提出有效的防护措施。

1 资料与方法

1.1 资料收集 资料来源于我院院感科，2018年1月—2019年12月院感染登记报告的助产士职业暴露者。

1.2 方法 2018—2019年我院助产士12名，两年共发生45例的职业暴露，在发生暴露后上报科室并于24h内填写《职业暴露登记表》上报院感科，院感科对暴露源和暴露者进行检测、评估，根据暴露级别及情况采取相应措施并追踪、随访。

2 结果

2.1 暴露方式 暴露方式主要有针刺伤、喷溅黏膜及破损皮肤、切割伤。针刺伤是最主要的暴露方式，以会阴缝合所占的比例最高为48.89%。见表1。

表1 45例次医务人员不同暴露方式及构成比

2.2 暴露源及发生暴露后的处置 暴露源为乙型肝炎的居首位，共16名，占35.56%，发生职业暴露后所有助产士均进行了流动水冲洗并及时上报院感科，31名进行了挤血、消毒，占68.89%，院感科对暴露情况进行评估，并根据相应情况进行预防性用药及追踪检查。见表2、3。

表2 暴露源血源性传染病分布构成比

表3 发生职业暴露后的处置率

2.3 随访 院感科对暴露者跟踪随访6个月，无1例发生暴露后感染。

3 讨论

3.1 助产士常见的职业暴露途径 助产士在进行各种操作时不可避免地要接触到产妇的血液、羊水、体液、阴道分泌物和排泄物等，如防护不当易被污染[2],常见的暴露途径是针刺伤、羊水污染皮肤黏膜。进行会阴切开，缝合等操作中也容易造成锐器伤。通过对我院12名助产士2年的职业暴露的跟踪调查，我院针刺伤发生率最高24例，占总暴露53.33%，主要还是由于会阴缝合过程中发生的针刺伤22例，占48.89%，其中15例发生会阴部撕裂伤，加大了缝合的难度及助产士心理压力导致针刺伤的发生；其次为羊水污染9例，占总数的20%，其中有6例是分娩过程中，胎膜破裂时助产士未做好防护措施，导致羊水喷溅到破损的皮肤黏膜，还有3例是在抢救新生儿过程中，来不及防护，直接给予口对口呼吸，导致羊水吸入口腔，发生职业暴露；血液污染8例，占15.56%，其中有2例产后大出血，助产士未穿防水隔离衣，导致血液渗透，污染了破损的皮肤黏膜。还有2例被玻璃安瓿划伤，1例拔针后未按照操作流程，双手回帽操作，1例处理医疗垃圾时被缝合针划伤，1例在做会阴侧切时被剪刀划伤，2例被产妇的分泌物和排泄物所污染。

3.2 助产士职业暴露的原因分析

3.2.1 职业暴露的知识缺乏，缺乏标准预防观念：新助产士上岗前经过系统的医院感染、职业防护等方面的培训。大部分助产士对医院感染的严重性缺乏充分认识[3]，在工作中对职业暴露重视不够，工作随意性大，洗手依从性差，会阴缝合后的针头不能及时放利器盒，造成医疗废物二次处理，极易被刺伤。在进行注射、抽血等操作后，双手回针帽，违反操作规程。

3.2.2 防护设备有时不齐全，不能主动采取防护：王晓曦等[4]调查发现，助产士接生时戴护目镜的仅占26%，处理用过的器械时戴护目镜不足18%。经调查发现科室防护用品有时配备不全，部分助产士思想不重视，认为戴护目镜影响操作视线、戴两副手套操作不便；有时嫌穿戴烦琐，浪费时间。院部、科室对个人防护缺乏监督机制，护士长未及时清点防护用品并配齐，偶有发生缺少的现象。

3.2.3 服务对象的特殊性：目前我国各种性传播疾病逐年上升，妊娠合并乙肝、淋病、梅毒、HIV等比较常见，多数来不及进行各项血液检测及做好个人标准防护就分娩。我院为部队队属医院，不少军人家属临时来队分娩，经统计我院有18%是流动人口产妇，未定期进行产检，隐藏了一些传染病，从而增加了助产士感染率。另外在实际工作中，助产士的工作往往很紧急，如遇新生儿窒息、产后大出血等，经常来不及采取防护措施，就实行抢救。在羊水污染中就有3个是由于抢救新生儿，助产士来不及采取防护措施，直接口对口进行人工呼吸而导致。急产过程中，助产士来不及采取防护，产妇胎膜破裂，羊水溅出，而污染到助产士受损的皮肤或者黏膜等。

3.2.4 助产士的操作不规范，技术不娴熟：助产士在助产过程中会接触到比较多的锐利器械，如果操作不规范很容易损伤自己，增加职业暴露的机会。如助产士在助产过程中，技术不娴熟，会阴保护不到位，导致会阴深度撕裂，造成缝合困难，缝合时，伤口不能暴露于视野，凭着手感缝合，经常刺伤到自己。还有部分助产士缝合技术不娴熟，持针器把握不好，也容易受伤。

3.2.5 助产士的心理因素：助产士职业风险高， 产科风险大、投诉多[5]。产科急诊多，产程变化多，产妇承受着强烈宫缩痛的同时担忧着母婴安全，情绪高度紧张，更需要助产士的耐心和爱心。随着产科服务模式的改变，人们对助产士的要求越来越高，不仅要有扎实的理论、娴熟的技术还要有良好的服务态度。有些时候，助产士的工作不能得到孕产妇及家属的认可和理解，随着国家二胎政策的开放，分娩量逐年上升，产房频繁的夜班制度[6]，长期超负荷的工作，都给助产士带来了心理压力。

3.2.6 工作环境的因素：分娩室的物理、化学因素都是导致职业暴露发生的原因。分娩室集中了胎心监护仪、心电监护仪、吸痰器等设备，使用时形成噪音和辐射，以及产妇宫缩时强烈的阵痛，使产妇发出撕心裂肺的痛喊声对人的身心影响很大[7]。分娩室消毒剂应用较多，常用的有84消毒液、酒精、碘附等，这些消毒液的使用会产生一些气体，刺激呼吸道黏膜[8]，长期接触会影响助产士的身体健康。

3.3 助产士职业暴露的干预措施

3.3.1 提高助产士的防护水平：加强助产士职业安全教育，强化标准预防观念，提高防护意识及依从性[9]，从根本上减少职业暴露的机会。制定职业暴露处置流程，发生暴露后的上报以及补救措施都有章可循。

3.3.2 减少针刺伤及喷溅破损皮肤黏膜的发生：助产士在工作中要严格遵守操作规程，熟练掌握分娩机制，流程，有条不紊，不骄不躁地完成每一个操作。在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线[10]。如会阴伤口撕裂较深时，可请助手帮助暴露操作界面，便于缝合操作。避免用手直接去拿缝合针，尽可能使用持针器。严格执行手卫生，正确佩戴口罩、帽子、护目镜或防护面屏、防渗透的一次性手术衣、双层手套等，做好标准防护，尽量使用一次性卫生用品。妥善处置废弃针头、缝合针，与其他医疗垃圾分装置于利器盒内，以免不小心刺伤，禁止双手回套针帽。在处理医疗垃圾时，不能将手指伸入容器内，绝对不能徒手处理破碎的玻璃。

3.3.3 掌握职业暴露后的处置方法：(1)局部处理。被污染的锐器损伤：保持镇定，迅速脱除手套，立即从伤口旁的近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出破损处血液[11]后用大量清水和肥皂液进行冲洗， 并用0.5%碘伏或75%酒精进行消毒，根据需要包扎伤口。羊水、血液等意外溅入皮肤、黏膜时，应立即用大量肥皂液或生理盐水反复直至冲净。(2)及时登记上报至医院感染管理科，在院感科的指导下进行跟踪监测并根据对暴露源的病毒载量进行评估，必要时进行用药及心理疏导。暴露于艾滋病患者，由院感科上报至当地疾控中心，由疾控中心专家评定暴露级别，根据需要服用双汰芝等抗病毒药物，暴露于乙肝患者，应于24h内在医院注射免疫球蛋白。暴露于梅毒患者，根据需要肌肉注射青霉素类药物。同时进行半年到一年的定期血样检测。助产士职业暴露后严格按照流程处置，经跟踪监测未发现有暴露后感染病例，让暴露者放松心情，积极配合用药和监测。

3.3.4 减轻心理压力：医院配备充足的助产士，实行人性化管理，合理排班，新老搭配，避免超负荷的工作，保证充足的休息。对其定期进行心理疏导、及时解压，使他们能乐观向上、充满成就感地投入到工作中[12]。助产士在工作中多与孕产妇及其家属进行沟通，讲解产程相关知识，使得他们对产程有一定的了解，从而信任和尊重助产士的工作，分娩时主动配合助产。

3.3.5 加强孕期保健：对临时来驻地的军人孕妇家属建立围产保健册，了解既往病史，定期进行产检，对某些隐藏的感染性疾病，能做到早发现、早处置，从而减少助产士职业暴露[13]。

3.3.6 定期体检：每年对助产士进行体检，并根据体检结果选择性地接种疫苗。

3.3.7 改善环境： 定期检修产房的仪器和设备，采购新的设备，消除运行过程中的噪音[14]。每天做好环境消毒，定期进行环境学监测。分娩后及时进行终末消毒，勤开窗通风，熟练掌握有效氯浓度的配置方法，浸泡的消毒液一定要放入加盖的容器，减少挥发。产妇的褥子，盖毯遇有血液、体液污染及时清洗、消毒。

3.4 助产士职业暴露后的处置效果 本组资料显示经过医院感染管理部门对助产士职业暴露局部进行紧急处理、根据暴露级别预防性用药、定期随访，实现暴露后零感染。

综上所述，解决助产士职业暴露问题的最好对策就是提供完善、系统的职业安全教育及职业技能培训，提高其风险意识及防护水平，提高操作技能，做好标准防护，减少职业暴露的发生。同时使其掌握职业暴露后的正确处理流程，可有效防止职业暴露事件的发生。